CKD保存期ケアガイド

序

　わが国では毎年約4万人の腎不全患者に透析療法が導入され，2019年度末の透析患者数は34万4,640人と増加の一途を辿っています．また，糖尿病性腎症や腎硬化症など生活習慣病と関連する原疾患が増えており，循環器系疾患や高齢化に伴う合併症が大きなリスクとなり，患者のADLおよびQOLを阻害しています．私たち看護師は，患者が安定した透析を受けられるように，そして社会の一員としてその人らしく生を全うできるように支援しています．しかし，患者が透析療法を導入するに至ることなく，自由な生活を送れるに越したことはありません．
　国内の慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者数は約1,330万人と推計されています．2007年に厚生労働省ではCKD重症化を予防し，透析患者数を減少に導くために腎臓病対策についての検討が行われました．それから10年後の2017年から始まった腎疾患対策検討会では「自覚症状に乏しい慢性腎臓病（CKD）を早期に発見・診断し，良質で適切な治療を早期から実施・継続することにより，CKD重症化予防を徹底するとともに，CKD患者（透析患者および腎移植患者を含む）のQOLの維持向上を図る」ことを目標として，①普及啓発，②地域における医療提供体制の整備，③診療水準の向上，④人材育成，⑤研究開発の推進の5項目をまとめました．そして，2028年までに年間新規透析導入患者数を3万5,000人以下に減少させる目標を設定しました．
　日本腎不全看護学会では，それまで透析療法を受けている患者の看護を中心に力を注いで参りましたが，保存期の患者へとその対象を広げ対応を始めています．末期腎不全に至ることがないように保存期の患者に看護介入する看護師も増えてきています．
　私たちは透析患者への自己管理指導に培ってきた知識やかかわりを生かし，CKD悪化予防に向けて治療的側面だけではなく，社会的側面をも考慮し，生活者としての患者の健康維持に今後もさらに専門性を高め，悪化予防の効果を上げることが社会から期待されています．
　このたび，日本腎不全看護学会から『CKD保存期ケアガイド』を発刊するに至りました．これは腎疾患対策に関連して新たに生まれた当学会CKD委員会が中心となり編集，執筆されたものです．
　本書は，患者自身が腎臓病を理解し，悪化予防のための行動を選択し実行していくことの意義とそのための支援についてエビデンスを中心に解説したものです．特に，CKD指導において必要とされている内容に関して，できるだけ最近の知見や効果が取り上げられており，これからのCKD患者の対応の参考にしていただければと思います．そして，腎臓病患者の悪化予防だけではなくQOL向上に貢献する一助になれば幸いです．

　2021年5月吉日
　一般社団法人 日本腎不全看護学会
　理事長　中原宣子

本書を発行するにあたり

　CKDは，糖尿病や高血圧などの生活習慣病が背景因子となることが多く，早期に対処すれば重症化を抑制でき，治癒を望むことも可能です．2018年，厚生労働省は腎疾患対策のさらなる推進を目指し，「CKD重症化予防を徹底するとともに，CKD患者（透析患者及び腎移植患者を含む）のQOLの維持向上を図る」という目標を示しました．このようななか，私たちは，CKD保存期看護のスタンダードが示されていない現状に気づきました．日本腎不全看護学会は，わが国唯一の腎不全領域の看護学会として，現在展開されている効果的なCKD保存期看護を明確に示すことに挑むこととし，『CKD保存期ケアガイド』出版のための活動を開始しました．
　作成にあたり，まずは診療ガイドラインについて学び，科学的エビデンスの重要性を理解する一方，人を対象とした看護を表現するうえでは科学へ偏重することに注意する必要があると考えました．EBM（evidence-based medicine）とは，最良の「根拠」を思慮深く活用する医療のことですが，単に研究結果やデータだけを頼りにするのではなく，「最善の根拠」と「医療者の経験」「患者の価値観」を統合し，患者にとってよりよい医療を目指そうとするものです．そこで，本書ではCKD保存期における根拠に基づく看護実践を明らかにすることを目指し，エビデンスを示すことを重視しつつもScience だけではなく，患者の価値観や暮らしなどHumanity/Human caring の重要性をも表現したいと考えました．
　CKD保存期の患者や家族の，人としての気がかりや暮らしに焦点をあてた看護らしいテキストを作れたと思っています．
　本書はCKD保存期看護に携わる，経験の浅い看護師からベテランの看護師までを対象として作成しました．多くの皆様に手に取っていただければ幸いです．
　また，医師をはじめとする他職種の皆様には，本書を通して，人を対象とする看護へのいっそうのご理解をいただけることを祈念いたします．

　2021年5月
　日本腎不全看護学会 CKD委員会
　聖隷佐倉市民病院　内田明子

本書の活用の仕方

　本書は3段階構成で作成されています．まず第1章では慢性腎臓病患者の看護を行うための総論として，「CKD療養の基本事項」「CKD患者の自己管理」「CKD療養のアセスメント項目」を据えています．その後，第2章の各論としてセルフモニタリング，薬物療法，食事療法，運動療法，腎代替療法意思決定支援，他者からの支援，多職種連携についてクリニカルクエスチョン（clinical question：CQ）を設け，それぞれのCQについて国内外の論文をレビューし，臨床で根拠に基づく実践（evidence-based practice：EBP）を行えるように推奨文，臨床への示唆，レビュー結果（文章/表）を提示して構成しています．最後の第3章ではCKD看護を実践する際に使用できる理論について，実例も用いながら説明をしています．

　本書のメインとなる，各論（第2章）の構成の狙いについて解説します．
　まず，CQについて説明します．クリニカルクエスチョン＝CQは臨床疑問と訳され，日々の実臨床において疑問を呈される疾患の検査や治療，看護における重要なトピックを端的に質問形式で示しています．本書では，実臨床において日常的に行われているさまざまな腎疾患看護が本当にエビデンスに基づいているのか？　という視点から今一度，日常のケアを見つめなおし，自信をもってEBPが実践されるようになってほしいと考え，腎疾患看護のスペシャリストがCQについて検討し作成しています．
　推奨文では，CQに関する国内外の論文（主に介入研究）をレビューし，そのCQのエビデンスの有無，臨床への推奨度合を示しています．残念ながら，いまだエビデンスレベルが低いものもあるため，それについては今後の研究が必要である旨が記載されている場合もあります．
　臨床への示唆では，推奨文に基づき，EBPを具体的に展開するにあたり気をつける内容，知っておくべき知識などが示されています．各CQに対して，実臨床に近い内容が記載されているので，こちらを参考にしながら日々のCKD保存期ケアにあたっていただければと思います．
　レビュー結果では，腎疾患看護研究者がCQに関する国内外の文献レビューを行った結果，具体的内容が示されています．どのように推奨文，臨床への示唆が導き出されたのか，どのようなアウトカムに対して，どのような介入がなされたのかを明記しています．また，レビュー表をご覧いただけば，レビューに用いた論文の出版年，著者，参加者，アウトカム（成果），介入，結果・結論が一覧になっているため，原文に戻って確認していただくことも容易です．ぜひ，こちらも併せてご覧になっていただきご自身の知識として活用していただければと思います．
　第3章では，セルフマネジメント理論，成人教育（アンドラゴジー），アドバンス・ケア・プランニングについて説明しています．
　以上，皆さんが臨床で根拠と自信をもって展開していただけることを，執筆者一同祈念しております．

　2021年5月
　日本腎不全看護学会CKD 委員会知見集積担当委員
　東京工科大学医療保健学部看護学科　小坂志保

第1章　総論
　CKD療養の基本事項
　　CKDとは
　　標準的な検査・診断・治療
　　CKD保存期にかかわる看護師に必要と思われる事項
　CKD患者の自己管理
　CKD療養のアセスメント項目
　　血液・尿検査データ（中村雅美）
　　血圧
　　体重
　　食事療法
　　薬物療法・服薬管理
　　運動療法
　　精神状況
　　社会的背景（支援者，サポート状況）

第2章　各論
　セルフモニタリング（生活習慣・自己管理）
　　解説
　　CQ①　CKD患者の血圧の自己測定は腎機能に影響するか
　　CQ②　腎疾患自己管理指導は予後に効果があるか
　　CQ③　腎疾患自己管理指導は腎代替療法意思決定支援に効果があるか
　　CQ④　CKD患者への教育目的入院は，腎不全の進展を遅延させるか
　薬物療法
　　解説
　　CQ①　多職種のかかわりがCKD患者の服薬管理を改善するか
　　CQ②　服薬指導が適切な服薬行動を促進させるか
　食事療法
　　解説
　　CQ①　CKD患者（家族・調理者）への食事指導は腎機能維持・改善に効果的か（例：塩分，蛋白，リン）
　運動療法
　　解説
　　CQ①　CKD患者に対して年齢や身体機能に応じた運動療法を行うことでQOLは改善するのか
　　CQ②　運動療法を行うことで腎予後が改善するか
　腎代替療法意思決定支援
　　解説
　　CQ①　腎代替療法意思決定支援によって選択する治療法が変化するか
　　CQ②　効果的な腎代替療法意思決定支援方法は何か
　他者からの支援
　　解説
　　CQ①　CKD患者・重要他者と医療者が疾患管理目標を共有することで患者のセルフケア能力が向上するか
　　CQ②　CKD患者と支援者となる者のアセスメントを行うことで患者に見合った療養行動を計画できるか
　　CQ③　社会資源を活用することでCKD患者の疾患管理行動を促進させるか
　多職種連携
　　解説
　　CQ①　CKD患者に対して多職種によるかかわりを行うことによって，QOLの維持改善が期待できるか
　　CQ②　地域における多職種連携・医療連携によって，CKD患者の受診中断，入院率，死亡率が減少するか

第3章　療養生活支援に用いる理論と活用事例
　総論
　セルフマネジメント
　　キーポイント
　　具体的な実践方法――セルフケアマネジメントを支援する理論，モデル
　　行動変容のステージ理論の活用事例
　成人教育（アンドラゴジー）
　　キーポイント
　　アンドラゴジー・モデルの考え方とプロセス
　　アンドラゴジー・モデルの活用事例
　アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）
　　キーポイント
　　ACPの考え方，進め方
　　腎臓病外来におけるACPの活用事例

索引

看護の視点で書かれた保存期CKD患者指導用テキスト
書評者：要 伸也（杏林大教授・腎臓・リウマチ膠原病内科）

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）診療は多職種によるチーム医療で成り立っており，医師とメディカルスタッフが連携して個々のCKD患者の療養指導に当たる必要があります。中でも，医師と患者の最も近くにいる看護師の役割は重要ですが，これまで，看護の視点で書かれた保存期CKD患者指導用のテキストや指針はありませんでした。

　本書は，看護師自身による初の本格的なガイドブックであり，3章から構成されています。第1章ではまずCKD患者の看護を行うための総論が述べられ，CKDの基本的な知識に加え，看護師の立場からの介入ポイントと実例が簡潔に示されています。次に，各論（第2章）として，セルフモニタリング，薬物療法，食事療法，運動療法，腎代替療法意思決定支援，他者からの支援，多職種連携の各課題について，看護の立場からCQ（clinical question）を設定し，現時点で知り得るエビデンスを踏まえた上で，推奨文という形で具体的な指針を説明しています。最後の第3章では，CKD看護を実践する際に基本となる理論について，実例も用いながらわかりやすく解説しています。いずれも経験豊富な看護師中心に執筆されており，日本腎不全看護学会の総力を結集した内容になっています。

　本書の特筆すべき点は，多職種，特に看護師の介入による効果について，いくつかの課題ごとに，可能な限り客観的な評価を試みたことでしょう。ガイドラインは通常，各CQすなわち臨床的課題に関して文献検索し，システマティックレビューによって全体的なエビデンスの確実性，および利益と害のバランスを評価，これに，価値観と意向，さらに資源の利用（主にコスト）を加味した上で推奨度を決定するというプロセスをとります。しかし，多職種連携の有効性については，エビデンスレベルの高い報告は少なく，系統的な解析は十分されてきませんでした。そういう意味で，本書で示された多数の文献検索の結果はそれ自体大変貴重であり，今後明らかにすべきリサーチクエスチョンにもつながると期待されます。

　本書は，看護における腎臓専門資格（慢性腎臓病療養指導看護師）をめざす方々はもちろん，看護職・管理栄養士・薬剤師を対象とした腎臓病療養指導士をめざす看護師，あるいは，これらの資格をすでに取得されている方々にも有用なテキストになるでしょう。さらに，セルフマネジメント支援や行動変容の理論は，生活指導，服薬指導，栄養指導を含むCKD療養指導に必要なスキルであり，医師を含む全てのメディカルスタッフにもお薦めしたいと思います。

　最後に，本書の制作に当たられた全ての方々に敬意を表し，私からの推薦の言葉とさせていただきます。

臨床実践での質の担保をめざした意欲的な一冊
書評者：数間 恵子（元東大大学院教授・成人看護学）

　本書は慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）保存期の人々が末期腎不全に至るのを防いで腎代替療法（renal replacement therapy：RRT）の導入を回避できるように支援するための看護のスタンダードを示したテキストです。日本腎不全看護学会のCKD委員会保存期グループによって作成されました。

　EBM（evidence-based medicine）が提唱される一方，情報の爆発的増加に対し，日常の臨床において個々のエビデンスの適否を判断する困難が指摘され，諸エビデンスの情報を整理した診療指針やガイドライン作成の必要性が叫ばれています。それらは臨床実践の質を担保するものとして位置付けられ，本書もその流れに即したものです。第1章はCKD療養に関する総論，第2章は各領域の療養行動，第3章は療養生活支援にかかわる諸理論の解説となっています。

　このうち，第2章が本書の特徴と考えられます。さまざまな療養行動の領域（例えば，自己管理行動，食事療法など）ごとに，まず概要を解説し，CQ（クリニカルクエスチョン）を挙げて，各CQに対するanswerのまとめを推奨文として示した後，臨床への示唆が述べられています。続いて各推奨文の根拠となる文献のレビュー結果が示されています。推奨文はCQにかかわる用語で検索した文献のnarrative reviewによっており，推奨レベルは提示されていません。各執筆者の熱い思いとエネルギーが傾注されたことを感じます。CQに関して感じたことは，特に，その設定の難しさとanswerの根拠である論文の選択が適切かどうかをどのように担保するか，です。CQを形成する用語について定義を明確にすること，CQおよびanswerにおける論理の飛躍を避けるなどが課題と思います。

　本書はその構成からいくつかの読み方ができるでしょう。例えば，CKD保存期の看護についてざっと知りたい場合は，第1章と第2章の領域ごとの解説が役立つでしょう。特定の領域に関して詳しく知りたい，あるいは各CQに対し，どういうプロセスを経てその推奨文となっているかの根拠を知りたい場合は，第2章の文献レビューの項を読む，といった具合です。

　本書ではCKD保存期の最終段階も視野に入れ，RRTの選択に際してそれまでの自己管理指導がかかわってくる可能性にも言及されています。RRTの選択に関しては診療報酬「腎代替療法指導管理料」があり，看護師も意思決定支援にかかわることが求められています。しかし，CKD保存期自体をみると，診療報酬で診療チームに看護師を含むことが求められているのは一部にとどまっています。糖尿病性腎症第2期以上に対する「糖尿病透析予防指導管理料」，腎移植後の「移植後患者指導管理料」です。CKD保存期はいわば身体の内部環境が荒廃の危機にひんし，それを回避・改善するための適応行動が必要な状態です。そのための行動の変化を支援する方策は，SDGsに向けたプログラムに該当します。このアナロジーからいえば，他のCKDについても自然史の維持・改善をめざし，本書で示された働きかけに対する診療報酬評価が望まれます。