ビビらず当直できる
内科救急のオキテ

推薦のことば（山中克郎）／まえがき（坂本　壮）

推薦のことば

　『救急外来ただいま診断中！』（中外医学社，2015年）を出版した坂本壮先生は，全国の研修病院での講演会に引っ張りだこである．私もこの本を愛用しているが，このたび満を持して『ビビらず当直できる　内科救急のオキテ』が上梓された．本書では実際の症例が簡潔にプレゼンされ，症状とバイタルサインから診断推論をどのように展開すべきかがわかりやすく示されている．帰してはいけない患者を救急外来で見逃さないための5つの重要ポイントが示されている．
（1）よく出合う疾患は非典型的症状も理解しよう！
　冷や汗を出しながら胸痛を訴える患者には，誰でも心電図をとるだろう．難しいのは，突然の息切れや倦怠感，食欲不振で来院する非典型的な心筋梗塞を見抜けるかということである．高齢者，女性，糖尿病患者は非典型的症状を呈することが多い．
（2）バイタルサインを正しく解釈しよう！
　「呼吸数が最も重要なバイタルサイン」という意見に賛成である．内服中の薬剤によって，あまり影響を受けないのは呼吸数だからだ．患者と同じタイミングで呼吸をしてもよいし，呼吸に合わせてスマートフォンの画面をタップすると1分間の呼吸回数がわかる便利なアプリもある．
（3）検査の選択は適切に！
　「検査の3種の神器＋1」として，血液ガス，エコー，心電図，グラム染色の重要性が解説されている．救急室で検査が多くなるのはやむを得ないが，検査はその結果が治療を左右する場合にのみ行うべきである．日本は諸外国に比べ医療被曝が多く，がん患者の3％は医療被曝が原因である可能性が指摘されている（Lancet 363: 345-351, 2004）．したがって，若い患者へのCT検査の適応には十分注意する必要がある．
（4）重症度を正しく評価しよう！
　バイタルサインの異常や，異常な痛がり方は「何かある」と心して診療しなければならない．壊死性軟部組織感染症では，皮膚所見と合わない異常な疼痛の訴えや急速な病変の広がりが診断のポイントだ．救急室ですべての原因が明らかになるわけではない．そのような場合には時間を味方につけ，入院経過観察や細やかな外来フォローアップにより，誤診を防ぐことが可能である．
（5）原因検索を怠るな！
　「階段下で倒れていた意識障害の酔っぱらい」の鑑別診断でよく問題となる．アルコールのために意識が悪いと考えるのは早計である．階段からの転落による頭部外傷，転落とは無関係の脳血管障害，低血糖，電解質異常，ビタミンB1欠乏症，てんかん，感染症など考慮すべき原因は多岐にわたる．　これから救急室デビューをする初期研修医や，若手医師をどのように指導すべきか悩んでいる指導医には大変参考となる本である．坂本先生の長年の臨床経験から抽出されたエッセンスが凝集している．何度も繰り返し読み，自らの教育症例を書き加えながら，実臨床に役立てていただきたい．

　2017年7月
　諏訪中央病院総合内科　山中克郎


まえがき

　「今日も1日を生き延びた　終わることなき罪よ　男たちはまた俺を追いかける　明日も～♪」
　2017年に日本初演30周年を迎えたミュージカル『レ・ミゼラブル“Les Miserables”』（原作：ヴィクトル・ユーゴー，音楽：クロード＝ミッシェル・シェーンベルク）の1幕の最後に流れる代表的なナンバー『One Day More』の冒頭の歌詞です．ジャン・バルジャンを皮切りに，ジャベール，マリウス，コゼット，エポニーヌ，アンジョルラスや学生たちが明日に思いを馳せる歌であり，最もパワーがあり2幕に向けて会場のボルテージは最高潮となります．
　当直明けの朝，私は毎回，このジャン・バルジャンの台詞，「今日も1日を生き延びた」と似たような気持ちになります．夜間に多数訪れる救急患者や院内の急変患者を同僚，研修医とともに対応した後は，いつもこんな感じなのです．経験を積むにつれて自信をもって対応できることは増えましたが，いまだに原因がわからず頭を悩ませることも少なくありません．また，何とか救命できたものの挿管困難であった症例や，予想とは異なる経過をたどった症例を経験し，冷や汗をかくこともあるのです．そしてまた当直の日を迎え，びくびくしながら当直に臨みます．この繰り返しです．　「救急」と聞くと，ドラマ『救命病棟24時』や『コード・ブルー』のような救命救急センター（3次救急）のイメージが強いかもしれませんが，多くの救急患者は意識障害や腹痛などの2次ないし1次救急の患者であり，それらの原因の多くが内科疾患です．頭部打撲など外傷を理由に受診した患者においても，原因が内科疾患であることは珍しくありません．将来何科に進もうとも，多くの場合当直を避けることはできず，原因として多い内科疾患の救急対応は誰もが身につけておく必要があります．本書は，そんな内科疾患の対応をいかにして行うべきかを私なりにまとめたものです．『内科救急のオキテ』と偉そうなタイトルをつけてはいますが，私もまだまだ救急外来対応を勉強中であり，あくまで現段階での自分なりのオキテです．みなさんなりのオキテを追記し，自身の内科救急患者へのアプローチを確立していただければ幸いです．　『レ・ミゼラブル』は，「戦う者の歌が聴こえるか？　鼓動があのドラムと響き合えば　新たに熱い生命が始まる　明日が来たとき　そうさ明日が！」（The People’s Song: Do You Hear The People Sing? “民衆の歌”）を出演者全員で歌い，幕を閉じます．本書を読み，このような気持ちで少しでも自信をもって，仲間とともに熱い気持ちで明日からの診療に臨むことを願っています．　最後に，本書の企画・編集において安部さんはじめ医学書院の方々に大変お世話になりました．そして，当直や講演で家にいないことが多い私をいつも嫌な顔をせず支えてくれる妻，元気をくれる2人の子どもたちに感謝します．

　2017年7月
　坂本　壮

帰してはいけない患者を見逃さないための5つのポイント

1章　よく出合う疾患は非典型的症状も理解しよう！　Common is common！
　［Case 01］嘔気，脱力で救急搬送された78歳・女性
　　│One more message│頻度の高い疾患の非典型的症状をおさえよ！
　［Case 02］飲酒後に嘔吐，めまい出現の68歳・男性
　　│One more message│真の典型的症状を理解しよう！
　［Case 03］左手に力が入らず，呂律も回らない75歳・男性
　　│One more message│患者の自己診断を侮るな！

2章　バイタルサインを正しく解釈しよう！　火のない所に煙は立たぬ
　（1）通常の変化を知ろう！　正常を知らなければ異常に気がつかない
　［Case 04］転倒，顔色不良で救急搬送された75歳・男性
　（2）意識障害を見逃すな！
　［Case 05］卒倒後，ぼーっとしている68歳・女性
　［Case 06］感冒症状があり，反応が乏しい68歳・男性
　　│One more message│意識障害のアプローチ「10の鉄則」
　（3）呼吸数を軽視するな！
　［Case 07］呼吸困難と両手のしびれを訴える74歳・女性
　（4）総合的に評価せよ！
　［Case 08］口に運んだ食事をこぼす88歳・女性
　（5）普段と比較せよ！
　（6）薬剤の影響を忘れずに！
　　│One more message│くすりもりすく

3章　検査の選択は適切に！　「検査の3種の神器＋1」を極めよう
　［Case 09］倦怠感と嘔吐で受診した72歳・男性
　［Case 10］側腹部痛で目が覚めた58歳・男性
　［Case 11］発熱，下腹部痛が出現した64歳・女性
　　│One more message│検査結果は予想して判断せよ！

4章　重症度を正しく評価しよう！　診るべきポイントを誤らない
　［Case 12］左腓腹部の激痛を訴える42歳・男性
　［Case 13］感冒症状，呼吸困難を訴える78歳・男性
　［Case 14］増強する腹痛が出現した58歳・男性

5章　原因検索を怠るな！　臭いものに蓋をするべからず
　［Case 15］転倒し，頭部を打撲した68歳・男性
　　│One more message│場所が変わればマネジメントも変わる！
　　　　　　　　　　　　　　　　　相手の立場を考え対応せよ！

救急外来で備えておくべき心構え
診断名一覧
索引

研修医からの質問
　（1）年齢で治療方針を決定してよいのでしょうか？
　（2）高齢者総合機能評価（CGA）を救急外来ですべてとるのは大変です．
　　　　何かコツはありますか？
　（3）最も重要なバイタルサインは何ですか？
　（4）心臓の動きが問題なければ心不全ではないですよね？
　（5）自信をもって読影するにはどうしたらよいですか？
　（6）検査を提出する際に注意することはありますか？
　（7）誤嚥性肺炎の重症度もCURB-65を利用してよいですか？
　（8）子どもの頭部外傷患者に対する病状説明で注意することはありますか？
　（9）ショックのときの皮膚所見はどのようなものですか？

当直するたびに自身の成長を確信させてくれる良書
書評者: 上田剛士 (洛和会丸太町病院 救急・総合診療科・副部長)
　内科救急に携わるすべての医師にとって待望の一冊が手元にある。この書籍は今や「引っ張りだこ」の坂本先生による単著第2弾であるが、内科救急の15症例を通じて陥りやすいピットフォールについて非常にわかりやすく解説されている。

　一気に読破できるほど“読みやすい”この書は、デザインや書体などにも細かくこだわり、イラストも何度か描き直したそうであるが、“読みやすい”のは見た目のためだけではない。内容が良いのだ。内科救急で働く医師へ伝えたいメッセージが明確となっているからこそ、読み手の心に響く“読みやすい”一冊に仕上がったのであろう。現場で働く坂本先生ならではの作品である。

　よく出合う疾患の非典型的症状について理解を深めること、バイタルサインを正しく理解することが最初に解説されており、基本からしっかりおさえることができるため初期研修医でも安心だ。

　本書の端々に救急外来で役立つパールが散りばめられている。「脳卒中にショックなし」、大動脈解離で「痛いのは裂けているとき。“いま”痛みがなくても安心してはいけない！」など救急外来において患者さんと貴方を救ってくれる一言がきっと見つかるであろう。

　病歴聴取に関しては「核心に迫る1フレーズ」が秀逸だ。軽微な意識障害を見逃さないために「普段と変わりませんか？」と家族や施設職員に尋ねよ。倦怠感、脱力、食思不振があれば「腎臓が悪いと言われたことはありませんか？」と一言付け加えよう。80歳で冠動脈疾患となった家族歴があったとしても、臨床的意義は乏しい。そこで「ご家族で若くして冠動脈疾患に罹った方はいますか？」と聞くべきだ、など内科医も唸らせる内容だ。

　身体診察に関しても「腹部の触診では患者の表情を見る」「呼吸の異常は、患者の呼吸を真似て瞬時に判断！」「触診を嫌がるほどの痛みならば壊死性筋膜炎を考えよ」など、すぐに実践できるTipsが多く紹介されている。Kussmaul呼吸と過換気発作を一目瞭然で見分ける方法については救急外来で非常に役立つことだろう。

　検査については「検査は答え合わせ」とし、胸部単純X線写真では放射線科医でも肺炎の15％を見落とすことを例に挙げ、初学者にありがちな検査の乱れ打ちを牽制する。その一方、重要な情報が得られるにもかかわらず、非侵襲的で迅速性に優れた超音波検査やグラム染色についてはその有用性を説いている。

　当直をただこなすのではなく、自分の頭を使いながら病歴聴取や身体診察を行い、自分の体を動かして検査をする。当直するたびに自分自身が大きく成長できることを確信させてくれる良書だ。

　いずれの内容も“読みやすい”が故に初学者向けとも思えるが、その内容は上級医が指導する際にも参考になり、内科救急に携わるすべての医師にとって待望の一冊と言える。

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救急患者の診かたの原則がわかる！
書評者: 田中竜馬 (Intermountain LDS Hospital・呼吸器内科・集中治療科)
　「救急」といっても，多発外傷とか心肺停止とかがひっきりなしに救急車やヘリコプターで運ばれてきて，開頭も開胸も開腹もなんでもこなしてしまうドラマに出てくるようなところばかりではありません。当直などで勤務するのは，お腹が痛かったり，めまいがしたり，なんだか普段よりボーっとしていたりといった，ごく普通の訴えの患者さんが来るような内科的な要素の強い救急外来ではないでしょうか。

　ごく普通の救急とはいっても，やっぱり当直は怖くないですか？ 通常の外来とは異なり，ほとんどの患者さんはあまり情報のないまっさらな状況で来て､常に真剣勝負のようなドキドキ感がありますよね。救急デビューしたての時期はもちろん，「そろそろ慣れてきたかな」と思ってからも（むしろそういう時ほど）足元をすくわれることが少なくありません。ウォークインだからといって軽症とは限らず､胃腸炎だと思ったら虫垂炎だったり，風邪だと思ったら髄膜炎だったり､過換気だと思ったら肺塞栓だったり，酔っぱらいだと思ったら小脳梗塞だったり､と重症患者が紛れ込んでいることもざらにあります。

　かくいう私自身も初期研修医の頃にやらかした大失敗があります。いつもお酒を飲んだ帰り道に「点滴希望」で救急受診される常連の患者さんがいらっしゃったのですが，いつものごとく「点滴が終わったら帰宅可」という対応をしたところ，いつもとは違って急性肝不全を起こしていたのです。幸い優秀な看護師と上級医のおかげで対応が遅れることはなかったものの，見逃すと大変なところでした。ええ，もちろんみっちり絞られました。

　救急外来において，重症を見逃さずきっちり診断をつけるために本当に役立つのは､「めまいにはこの薬」のようなあんちょこ的知識の詰め込みではなく､救急患者の診かたの原則をしっかり示してくれる「オキテ」ではないでしょうか？ 私が肝不全を見逃した患者さんも，呼吸数が30回/分以上になっていて，この本で坂本壮先生が「最も重要なバイタルサイン」と力説されている呼吸数をみていれば，ただの酔っ払いではないことは即座にわかったはずなのです。

　私の失敗談はともかく（それには事欠かないのですが），救急外来で診る患者さんは必ずしも典型的な症状を訴えて来てくれるわけではありません。80歳以上の心筋梗塞患者の半数には胸痛がなく，急性脳梗塞患者の半数以上が救急車ではなく独歩で来院し，大動脈解離患者の1/3で血圧が正常であるように，症状には幅があります。急性心筋梗塞や肺塞栓，大動脈解離，低血糖，てんかん，脳梗塞・脳出血，髄膜炎，くも膜下出血といった緊急性の高い疾患がどのような非典型的症状を呈し，お互いにどのように関連しているのか本書を読んで理解することで，救急外来での危機察知と診断の能力が格段に上がるはずです。

　いわゆる赤本や青本，研修医指導虎の巻などをはじめ，救急の分野ではすでに素晴らしい本が多数ありますが，これらの超定番に並ぶ本がまた1冊登場しました。これから救急デビューする方も，既にビビりながら当直している方も，患者さんで悩む前に，まずはどの本を読んで当直に臨むか悩むことになりそうです。

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救急車のサイレンへの恐怖や不安感が和らぐ
書評者: 徳田　安春 (群星沖縄臨床研修センター・臨床研修センター長)
　内科救急で見逃してはならない重要な15疾患についての診断と治療をとてもわかりやすく解説している。15疾患のケースをベースに、一般的な内科救急標準診療についての基本も提供してくれる。

　本書では臨床的に重要なピットフォールケースが提示されている。たとえば、胸痛のない心筋梗塞。心不全の既往がある場合や、女性、高齢者、そして糖尿病などがある方では、心筋梗塞のかなりのケースで胸痛がない登場の仕方で救急室を訪れる。冷汗や吐き気、嘔吐で登場するケースもあり、急性心筋梗塞の除外のために心電図を積極的に取るべきことがわかる。

　さらに本書では大血管の代表的な重篤疾患の大動脈解離ケースも提示されている。急性I型大動脈解離では右大脳半球の脳梗塞をきたして登場するケースが時に見られる。その際には病態失認などの右の大脳半球皮質の虚血症状をきたすこともある。脳梗塞急性期では血栓溶解療法が考慮されることもある。大動脈解離で血栓溶解療法を使用すると致死的なアウトカムになりえる。これらのような所見を認めたら大動脈解離に伴う脳梗塞の可能性を考慮して、その除外に努めなければならない。

　敗血症についても、2016年に変更された最新の診断と治療内容についてその重要なコンセプトを提供している。敗血症の新しい定義は、感染症などによって生体の調節反応に破綻をきたし、重要な臓器障害が起こっていることが重要である。敗血症で障害される重要な臓器とは、心臓、肺、中枢神経、肝臓、腎臓、そして造血機能である。これらのうち、複数以上の臓器障害が確認されれば敗血症とされる。救急室での早期診断についてのポイントを本書はわかりやすく示してくれている。血圧低下、意識の変容、呼吸数の増加だ。

　診断エラー学によると、見逃してはならない疾患で診断エラーが問題となるのは、ほとんどコモンディジーズである。コモンディジーズのキラー疾患ケースが非典型的症状で登場する場合、診断エラーのリスクとなる。本書はそのような非典型的症状がどの程度の割合で見られるのかについても、多くの文献を引用しながらわかりやすい表にまとめて示されている。

　また本書では、重要なグラム染色や皮膚病変の写真も入っており記憶に残りやすい。グラム染色や血液ガス分析、そしてエコー検査など、救急室でぜひ活用したい検査を具体的に示してくれている。血液ガス分析はデータの解釈など知識面の学習が重要であるが、グラム染色やエコー検査などでは経験が重要となる。本書を読むことにより、グラム染色とエコーをさらに活用するための勉強のモチベーションがアップするであろう。

　臨床実習に入る段階の医学生から研修医、そしてシニアレジデントにお薦めの本である。読みやすい本書を数時間で読破した後で救急現場に臨めば、救急車のサイレンに対する恐怖や不安感もかなり和らぐだろう。日本の内科救急診療の質を底上げする良書がまた一つ加わった。