トップランナーの感染症外来診療術

まえがき

外来1年生，そのときは突然やってくる
　私は3年目（後期研修1年目）に総合内科の後期研修を始めましたが，大した準備もなくいきなり勤務1週目から一般内科外来を担当しました（いや，させられた!?）．月曜日，病院を移動してオリエンテーションが終わった後，「外来は毎週火曜日だから明日だね，よろしく」と部長に言われて焦ったのを今でも覚えています．翌日，緊張した中で一般内科外来を担当させていただくこととなりました．当時，忙しい市中病院で一般内科外来のことについて質問できる指導医もおらず，自分が疑問に思ったことを横の外来の先生に質問してなんとか切り抜けましたが，そのときの尋常じゃない緊張感は忘れられません．初期研修中に外来研修が1か月あったのにもかかわらず，です．

正しいことをしている「つもり」のプラクティス，実はそうではない？
　上記のようにわからない事柄について質問する状況では，特に疑問に思わないことに関しては当然ですが質問しませんでした．わからないことばかりで，目の前の疑問を解決することだけで精一杯だったということもあるかもしれません．
　駆け出しの頃，幸いにも私は指導医のご厚意により空いた時間で外来患者のレビューをしていただいていました．あるとき，私が「この患者さんはかぜですから飛ばしていいです」と次に移ろうとすると，指導医からプレゼンを求められたので行ったところ，前立腺肥大の患者さんに，抗コリン作用を有する薬剤が含まれるPL顆粒を処方してしまっていることがわかりました（お恥ずかしい限りです）．そこで私は学ぶことになったのですが，入院のケースと比較して外来のケースは他の医師の目が入ることは少なく，この例に限らず自分が特に問題ないと思って行っているプラクティスが，実はベストプラクティスとは限らないのです．
　一般内科外来ではいわゆる「かぜ」から肺炎，尿路感染症などのコモンな感染症，よくわからない発熱患者など，多彩な症状をもった感染症患者さんが受診されます．幸か不幸か，外来診療をしている限り感染症の診療を避けることは不可能です．さらにいうと，感染症の初診は感染症専門医でないことがほとんどです．したがって感染症の基本的なマネジメントは外来診療に関わるすべての医師に必要なスキルの1つなのです．　本書は，細菌感染症の範囲を超えて，外来でよく出会うウイルス感染症や皮膚科疾患，慢性感染症のマネジメントに至るまで「外来感染症についてこの1冊があれば対応できる！」というコンセプトのもと，編集しました．これから外来を始める研修中の皆さまが，私のように冷や汗をかくような思いをすることがないよう，第一線で勤務されている先生方に診療のプロセスや思考過程などを紹介していただいています．同時に，すでに外来でご活躍中の先生方にとっても，なるほどと思っていただけるような内容が豊富に盛り込まれた1冊となっていると思っています．
　一緒に編集をしてくださった北和也先生は，診療所や在宅という総合病院とは対極のセッティングにいますが，同じ思いをもちつつ，診療所・在宅で働く総合医という立場から現場で役立ちそうなTipsをところどころコメントに散りばめてくださいました．私は大学病院，地域の中核病院での感染症専門診療，プライマリケアとしての内科外来診療，と異なる3つのセッティングで診療していますが，夜な夜な行われるSkype会議で語られる北先生の診療の実際とその視点は，私にとっても気づかされるところが多く，一緒に作り上げてきてよかったと感じています．　この10年で日本の感染症診療は大きく変わりました．例えば「血液培養2セット」は，日本中どこでも今では常識になりつつあり，臨床感染症のマネジメントが全国に浸透した10年だったように感じます．私自身も総合内科と感染症の専門研修を経て，今では感染症専門医として勤務するようになりました．
　一方で，世界の感染症を取り巻く諸問題もこの10年で急速に変化しています．例えば薬剤耐性の問題で，10年前には割と稀であったESBL産生菌は，今ではMRSAと同様コモンな耐性菌として認識されるようになりました．この薬剤耐性に対する取り組みは薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン，抗微生物薬適正使用の手引きなど，国家レベルをはじめとして全国で取り組まれています．外来診療に目を向けると，抗菌薬処方の90%を占める内服抗菌薬をどう適正使用するかは，外来診療に関わる皆さまの日々のプラクティスにかかっている，といっても過言ではありません．
　皆さまの外来診療に本書の内容が少しでもお役に立てるように，ひいては次の10年，急速に変化する状況を上回るスピードで日本の感染症診療がさらによい方向に向かうように願っています．　最後に，非常に洗練された原稿をご担当いただいた執筆者の皆さま（時間がかかり，また色々とお願いして大変申し訳ありませんでした！），そのような編集を最後まで粘り強くお付き合いいただいた医学書院の松本哲さん，いつも斬新なアイデアでこの本を完成に導いてくれた北先生にお礼を申し上げます．皆さまとの時間は，私にとって実りある時間となりました．

　2019年1月
　羽田野義郎

まえがき
編者紹介

第1章　これだけは押さえておきたい！　基本疾患の診療
　かぜ
　　たかが「かぜ」，されど「かぜ」
　インフルエンザ
　　治療はムンテラマイシン，時々抗インフルエンザ薬？
　咽頭炎
　　奥の深い咽頭痛，咽頭炎
　副鼻腔炎・中耳炎
　　似ているようで違う副鼻腔炎と中耳炎
　気管支炎・肺炎
　　両者の線引き，意外と難しいんです
　尿路感染症
　　膿尿があれば診断確定？
　下痢症
　　感染性腸炎はnon-invasive typeあるいはinvasive typeかの判断が大切
　皮膚軟部組織感染症
　　皮膚所見の違い，見分けられますか？
　性感染症
　　内科外来にはどんな症状で来るのか？
　白癬
　　白癬に対して非専門医ができること
　帯状疱疹
　　あなたは皮疹を見る前に診断ができるか？

第2章　ちゃんと診られる？　診断に注意が必要な疾患の診療
　パルボウイルスB19感染症
　　どんなときに疑えばいいの？
　伝染性単核球症
　　若者たちの情熱のあとさき
　麻疹と風疹
　　臨床所見の類似点と相違点
　手足口病
　　手足口病は手と足と口だけ？
　水痘
　　定期接種化が始まった水痘と成人水痘
　ムンプス（流行性耳下腺炎）
　　福は転じて災いとなる
　単純ヘルペスウイルス感染症
　　話はそう“単純”ではない
　寄生虫
　　無視しちゃいけないムシ（寄生虫）の話
　ダニ
　　「ダニに刺された！」あなたならどうする!?
　HIV
　　想起で早期診断！
　レプトスピラ症
　　目が赤い，鑑別のポイントは？
　熱と皮疹
　　鑑別のための6つのフェーズ
　猫ひっかき病
　　痛みを伴った限局性リンパ節腫脹，どう考える？

第3章　外来エマージェンシー！　見落としてはならない重要疾患の見極め方
　髄膜炎
　　Time is brain here, too.
　胆嚢炎・胆管炎
　　近くも遠い胆道感染症（似て非なる胆嚢炎と胆管炎）
　感染性心内膜炎
　　感染性心内膜炎は歩いて外来にやってくる
　敗血症
　　素早く認識し，確実に対処する！
　椎体炎
　　長期間の治療が必要なため，最初が肝心
　化膿性関節炎
　　意外と死亡率が高く，関節機能にも影響が…

第4章　退院後が肝心！　長期マネジメントが求められる疾患のフォローの仕方
　結核
　　少なくとも2年半はお付き合いしましょう
　非結核性抗酸菌症（NTM症）
　　結核よりタチが悪い？

第5章　外来レベルをさらに高めるために知っておきたいこと
　高齢者の診かた
　　コモンを制するものが感染症を制す
　子どもの診かた
　　劇的な「スゴ技」はないけれど
　妊産婦の診かた
　　妊婦・授乳婦さんって何を処方していいの？
　海外渡航者の診かた
　　疾患名をあぶり出す3つのポイント
　感染対策
　　外来でできる対策は？　診療所，費用，針刺し対策
　外来静注抗菌薬療法
　　OPATって何？
　ワクチン
　　成人向けキャッチアップ接種

あとがき
索引

COLUMN
　（1）第3世代経口セフェム　吸収率と副作用
　（2）経口カルバペネム
　（3）肺炎球菌ワクチン　最近のトピック
　（4）膀胱炎の第一選択薬は難しい
　（5）ホスホマイシン
　（6）梅毒感染はコンドームで予防できるか？
　（7）疥癬のピットフォール
　（8）だまし取られた意識
　（9）診療所でアンコモンかつself-limitedな感染症を診断する！
　（10）関節の腫れの見分け方
　（11）Infectious Diseases in Primary Careに参加して
　（12）学校保健安全法（保護者から治癒証明書を求められた場合の対応など）
　（13）やろうぜ！　診療所・在宅でのグラム染色！
　（14）感染症法に基づく医師の届出
　（15）在宅で重宝する！　抗菌薬の皮下点滴
　（16）診療所での医療廃棄物の扱いについて

外来での感染症診療を実りあるものにする書籍
書評者: 上田 剛士 (洛和会丸太町病院救急・総合診療科部長)
　「外来感染症についてこの1冊があれば対応できる！」というコンセプトのもと編集されたという本書は「『かぜに抗菌薬はダメ』だけじゃ不十分！」という感冒対策に始まり，髄膜炎や感染性心内膜炎といった重症細菌感染症は当然のこと，寄生虫やダニ媒介感染症，レプトスピラなど，さほど症例は多くはないが誰もが出合うかも知れない疾患に至るまで，感染症全般を広くカバーしている。妊婦や授乳婦に対する処方，感染対策，成人向けキャッチアップ接種など痒い所にも手が届く構成だ。OPAT（外来で行う静注抗菌薬投与）や抗菌薬皮下点滴に関して誌面を割いている書籍は多くはないが，本書では外来で役立つこれらの項目にも触れている。さらには感染症法の届け出についても言及しており「この1冊があれば対応できる」という言葉に偽りはない。

　一方で，これほど広い範囲のエッセンスをよくぞ片手サイズの300ページ余りというコンパクトさに濃縮していただいたと思う。臨床医からみて必要なことを詰め込みながらも小見出しで読みやすくまとめられた文章に，時間を忘れ読み進めてしまう。なじみやすい文章は理路整然と記述されている文章のみならず，全章にわたり編者のコメントが付記されているためかも知れない。あたかも講演会か座談会に参加しているかのような臨場感を感じさせる。このやり取りが本書をひときわ面白いものにしている。

　本書にはさまざまな見どころがある。まずは皮疹や口腔粘膜病変のカラー写真が多いことである。一見は百聞に如かずという言葉通り，さまざまなclinical pictureが随所に散りばめられており，読者の理解を深めさせてくれる。

　日本におけるホスミシン^®は海外と異なり吸収率が悪いなど，知らなければ陥りそうなピットフォールにも言及し，パルボウイルス“B19”の名前の由来などトリビアが含まれていることも魅力の一つだ。基本を押さえたい研修医だけではなく，一皮むけた臨床医・指導医になりたい医師にとってもお薦めの一冊と言える。

　「私の失敗談」では教育的な症例が提示されている。他山の石という言葉があるが，こういった失敗談がトップランナーにより語られることは少なく，読者にとっては貴重だ。

　35名の熱意あるトップランナーたちによる至極の一冊が，貴方の外来における感染症診療をより実りあるものにしてくれることだろう。

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本書を置いておけばたいてい大丈夫。信頼できる外来感染症診療の最新テキスト
書評者: 岩田 健太郎 (神戸大大学院教授・感染治療学)
　以前からそうであったが，日本の臨床研修の最大の弱点（の一つ）は外来診療教育にある。外来でどういう患者にどう振る舞い，どのような検査をオーダーして，どのような治療を提供するか，きちんと教育されている医師は非常に少ない。多くは「先生，そろそろ外来入んない？　わからないことがあったら質問してくれればよいから」とある日突然，外来で放置される。よって，その診療は我流となり，やっつけ仕事となる。

　しかし，入院患者のマネジメントがそうであるように，外来患者のマネジメントにもまた原則，プリンシプルというものが存在する。我流でプリンシプルを身につけるのは非常に困難だ。そして，プリンシプルを教えてもらわないと，外来診療が，実はとても難しいという事実すら理解されないままに外来診療が継続して行われる。惰性で検査をオーダーして薬を処方するだけなら，誰にでもできるからだ。高頻度のモニターができない外来診療はある意味入院診療よりも難しい。そのことに気付かずに漫然と外来に入っている医師は多い。「わかっていないことがわかっていない」ソクラテスの無知の知的な問題は，日本の外来診療に暗い影を落としている。深刻な問題だ。

　さて，そこで本書である。本書を読んでまず思ったのは，「もう外来感染症について本を書かなくてもよくなったな」である。端的に言えば世代交代の時期，ということだ。

　僕はいろいろな本を書くけれども屋上屋を架す「前にもどこかで見た」テキストを書くのは嫌いだ（無駄だから）。しかし，外来セッティングにおける信頼性の高い感染症テキストはなかった。前述のように日本の外来診療の教育上の課題は多く，感染症においてもそれは例外ではない。だから「外来感染症」の本を執筆してきた，のだがもはや僕の本は無用の長物だと思う。

　題名通りこの領域の「トップランナー」たちが執筆した本書は，多数の執筆者がいるにもかかわらず質が高く，検査などの最新の情報も満載で信頼できる。「信頼できる」ことが教科書において最も重要なファクターである。それは，これだけ多くの人が質の高い外来感染症診療を論ずることができるようになったという意味だ。時代の流れを感じざるを得ない。

　本書では風邪や尿路感染などの外来でよくみるコモンな感染症だけでなく，レプトスピラ症など「見逃したくないニッチな感染症」もきちんと網羅している。だから，よく見る問題の対応法修練としても，めったに遭遇しない「こういうときはどうするんだっけ」のリファレンスとしてもとても役に立つ。本書一冊あれば，外来診療はたいてい大丈夫だ。

　検査については，単に「こういう検査がある」と羅列するのではなく，各検査の価値やコストも論じていて，こういう点も本書の信頼度を上げている。さらに素晴らしいのは治療である。日本の学会ガイドラインはしばしば治療法の選択が杜撰だが，本書においては中耳炎において「経口カルバペネムは使わない」と明記し，尿路感染でのキノロンの使用に警鐘を鳴らし，髄膜炎の治療法にやはりカルバペネムを選択させない。臨床感染症がわかっている人の書いた文章だということがすぐにわかる。そういう点でも本書は信頼できる。本当によい教科書が出てきたものだと心からうれしく思う次第である。

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外来感染症診療の次世代・実践テキスト
書評者: 志水 太郎 (獨協医大主任教授・総合診療医学)
　感染症の書籍はあまたあるが，外来診療に特化した本はそれほど多くない。本書は，大学病院の感染制御部の副部長としても感染症関連の書籍の著者としても活躍目覚ましい羽田野義郎先生，そして，感染症への造詣も深く，奈良県の医療・教育を地域から牽引するやわらぎクリニックの副院長である北和也先生，という，業界の衆望を担うリーダーらの下に完成した「外来における感染症診療の実践的テキスト」である。感染症科の専門外来の診療ではなく，一般（内科）診療の中で出合う外来での感染症の指南書であるために，読者対象は広い。いわゆる“総合診療”的に，症状や健康問題に分け隔てなく対応する上で必ず出合うであろうコモン～比較的コモンな感染症の問題にフォーカスを絞っている。

　タイトルの章立ても，第1章の基本疾患（かぜ，インフルエンザ，気管支炎・肺炎，尿路感染症，皮膚軟部組織感染症，性感染症など），第2章の対応を知っておくべき疾患（パルボウイルスB19感染症，麻疹と風疹，ムンプス，HIVなど），第3章の緊急疾患（髄膜炎，敗血症，椎体炎，化膿性関節炎など），第4章の長期マネジメントが重要な疾患（結核，非定型抗酸菌症），第5章の外来診療の感染症関連で知っておきたいこと（高齢者対応，小児対応，妊産婦，渡航者，感染対策，外来静注，ワクチン）と，広範かつ網羅的で，プロブレムオリエンテッドな構成になっている。そのため現場で欲しい標準的な情報へのアクセスが本書を通して容易といえる。この網羅性と硬派さは羽田野先生のアイディアなのだろう。

　さらに一読して，本書に標準的記載に留まらない読者を引き付ける魅力があると感じた。その理由が最初わからなかったが，それは読者目線の視点がある，ということに2巡目に気がついた。明確で必要十分な表，シェーマ。そしてそれぞれに短文の解説がついた各章末の参考文献は，本書から原著にアプローチする読者にもフレンドリーである。また「とりあえずこれだけは」という章始めのポイントは，ヘッドラインとして現場目線で最も重要なポイントがわかり実用的であること，またケースベースドであり読者にも実感が湧きやすいこと，また「クリニックではどうする？」のコーナーは，検査手段やベッドなどの限られた医療現場での対応についての現場目線の示唆に富んでいるし，処方例は具体的な著者の臨床行動がわかり参考になる。また，「私の失敗談」や，ページ下の脚注が実は脚注ではなく，北先生いわく“にぎやかな”本文の合いの手になっていることなども，編者のユーモアが感じられて親近感が湧く。このあたりは漫画をはじめさまざまなサブカルチャーに造詣の深い北先生の色が出ているのかもしれない。

　脇を固める著者の先生方も，感染症や総合診療の業界に足を踏み入れている先生方なら誰しもが「おお，この先生が！」となるような気鋭の若手～ベテランの先生方である。このような著者陣を迎えた編者お二人の統率力も光る。

　また，本書は医学書院の新しいレーベルである「ジェネラリストBOOKS」シリーズの一角を成している。巻末にこのシリーズの書籍が列挙されているが，これらのシリーズの本と併せて読むことで，本書の文上・文底に込められたメッセージがさらに明らかになり，深い理解が得られることと思う。