ジェネラリストのための眼科診療ハンドブック

序

　医師の仕事は「病気を治す」ことではなく，「情報を伝える」ことだと私は思っています。治せない病気もあります。その場合には治せないことを伝えるだけでなく，患者さんのために何ができるかを考えなくてはなりません。自分が治せなくても他の誰かが治せる場合には，適切に紹介する必要があります。現在の医療で治せなくても数十年先には治療可能になるかもしれないということも患者さんに知らせたいことです。私がテレビや雑誌・新聞の取材を積極的に受けているのも，この「情報を伝える」という目的のためですし，ブログ（http://misakieye.blog.fc2.com/）を書いているのは自分の備忘録という目的もありますが，やはり「患者さんに伝えたい」という気持ちがあるからです。そしてインターネット，テレビやラジオという媒体以外に，しっかりとした形として残る情報伝達の手段である「本」を出したいという希望が昔からあり，今回実現することになって非常に嬉しく思っています。ひとりで執筆するのは思ったより大変な作業でしたが，自分が眼科という専門領域をとても好きなことが再認識でき楽しい時間でした。

　内容をつめていくなかで，眼科医が非常勤であったり眼科医へのアクセスが非常に悪いところで，プライマリ・ケア医や救急医の方々がいろいろ苦労されていることを知りました。「眼科医に診てもらえ」というのが簡単ではない場合，「どこまで診療するのか」「どういう症状がどれくらい緊急なのか」「患者さんにどう説明するのか」，悩むドクターも多いと思います。かかえこまない，できないことはやらない，しかし患者さんのためになることはできる範囲で行い，適切な時期に専門医に紹介する，という診療スタンスの参考になるように考えて内容構成を作り上げました。

　専門外である疾患の相談をするのは，大学時代の同級生が一番よいと感じませんか？　この本がそんな存在になればよいと思って書きました。まずは一読してみてください。そして何か眼に関することで困ったときに「そういえばこんなことが書いてあったな」と思い出してもらえれば幸いです。眼科医にとっては当たり前であっても，通常の教科書にはあまり載っていないこともまとめてみました。皆様のおそばに置いていただけると嬉しいです。

　細々と続けている私のブログを読んでいてくれた医学書院の西村さんと，出版のきっかけとなったビストロ「サンフォコン」のシェフ＆パティシエールの千葉夫妻，そして尊敬する先輩眼科医の吉野健一先生に深く感謝いたします。大好きなサンセールの白ワインとヌガーグラッセを楽しみながら，皆様のお役に立つことを願って。

　2015年12月
　みさき眼科クリニック院長　石岡みさき

第1部　救急・ER　「眼の患者」をどこまで診る？　いつ紹介する？
　第1章　すぐに眼科へ　（緊急度★★★）
　　Q：すぐに（時に夜間であっても）眼科医が診察すべきものは？
　　1．網膜中心動脈閉塞症
　　2．網膜剥離
　　3．外傷性視神経症（視神経管骨折，視束管骨折）
　　4．穿孔性眼外傷
　　5．重症のアルカリ外傷
　　6．急性原発閉塞隅角緑内障・急性原発閉塞隅角症
　　7．腹臥位手術後の眼合併症
　　8．笑気麻酔後の視力低下
　　9．前房蓄膿
　　10．コンタクトレンズ使用中の大量の眼脂
　　11．動眼神経麻痺

　第2章　翌日には眼科受診を　（緊急度★★）
　　Q．穿孔していない眼球打撲，軽症と思われる化学外傷でも眼科受診は必要ですか？
　　1．明らかな穿孔がみられない眼球打撲
　　2．軽度のアルカリ外傷，その他化学外傷
　　3．涙小管断裂
　　4．硝子体出血
　　5．霰粒腫切開後の出血

　第3章　1週間以内には眼科へ　（緊急度★）
　　Q．翌日に受診してもらうほどの緊急性はなくても
　　　　眼科を受診してもらったほうがよいのはどのようなときでしょうか？
　　1．結膜異物
　　2．角膜異物
　　3．突き目
　　4．吹き抜け骨折（blowout fracture）
　　5．真菌性眼内炎

　第4章　眼科以外でも対応可能
　　Q．夜間救急に来院，あるいは問い合わせのある疾患で，
　　　　翌日の眼科対応でも構わないと判断できるものはありますか？
　　1．電気性眼炎
　　2．結膜下出血
　　3．結膜浮腫
　　4．コンタクトレンズのトラブル
　　5．点眼麻酔の上手な使い方

　第5章　内服薬などによる眼の副作用
　　Q．内服薬の副作用で眼に出るものにはどのようなものがありますか？
　　1．抗がん剤の副作用
　　2．GVHDによる重症ドライアイ
　　3．薬剤性眼瞼けいれん
　　4．中毒性視神経症
　　5．インターフェロン網膜症
　　6．急性近視，閉塞隅角緑内障を起こす可能性のある内服薬
　　7．その他

第2部　プライマリ・ケア　日常診療でよく出会う眼科疾患
　第6章　「目やに」に抗菌点眼薬を処方してよい？
　　Q．目やにが出る患者の診断に迷うとき，まずは抗菌点眼薬で対応してよいでしょうか？
　　1．「目やにが出ます」と患者に言われたら
　　2．抗菌点眼薬の使い方
　　3．「ものもらい」の治療
　　4．非感染性の眼脂
　　5．眼科医でも判断に迷うもの
　　6．眼科へ紹介したほうがよい結膜炎
　　7．コンタクトレンズ使用者は要注意
　　8．子どもの「目やに」

　第7章　寝たきり高齢者の眼科治療
　　Q．眼科で処方されていた点眼薬は続けてよい？
　　1．その目薬，続けますか？
　　2．涙目の治療
　　3．抗菌薬点眼の治療が必要なとき
　　4．眼瞼縁炎
　　5．義眼の方のフォロー
　　6．白内障を手術すると認知症は軽快する？
　　7．兎眼

　第8章　花粉症の治療は何科で行う？
　　Q．花粉症の点眼薬を眼科以外でも処方してよいでしょうか？
　　1．治療の基本
　　2．初期療法
　　3．ステロイドレスポンダー
　　4．点眼薬以外の治療法
　　5．アレルギー性結膜炎診断キット
　　6．アトピー性角結膜炎
　　7．春季カタル
　　8．コンタクトレンズはどうする？

　第9章　治療の必要な充血，不要な充血
　　Q．眼科を受診してもらったほうがよいのはどのような充血ですか？
　　1．早めの眼科受診を勧める充血は？
　　2．フルオレセイン染色
　　3．問診が大切
　　4．とりあえず治療してみる
　　5．見ればわかる充血
　　6．難治の結膜炎？

　第10章　全身疾患に伴うドライアイ
　　Q．内科で診る疾患のうちドライアイ症状が出るのは？
　　1．二次性Sjögren症候群
　　2．移植片対宿主病（GVHD）によるドライアイ
　　3．甲状腺疾患に伴うドライアイ
　　4．ドライアイの治療

　第11章　どこから眼科？　どこから皮膚科？
　　Q．帯状疱疹が眼の周辺に出た場合，眼科受診は必要ですか？
　　1．単純ヘルペス性結膜炎
　　2．眼部帯状疱疹
　　3．眼科，皮膚科どちら？

　第12章　点眼薬の基礎知識
　　Q．市販の点眼薬は効果がないのでしょうか？
　　1．点眼・点入方法
　　2．点眼は1滴，点入は1cm
　　3．点眼の順番
　　4．点眼薬の保存
　　5．コンタクトレンズをしているとき
　　6．防腐剤について
　　7．NSAIDs点眼
　　8．軟膏による接触皮膚炎
　　9．人工涙液
　　10．市販の点眼薬
　　11．洗眼は必要？
　　12．眼帯は必要？
　　13．患者によく聞かれること

　第13章　「緑内障治療中ですが大丈夫？」と聞かれたら
　　Q．処方しようとした内服薬が「緑内障禁忌」となっていますが，
　　　　緑内障治療中の患者には使えないのでしょうか？
　　1．開放隅角と閉塞隅角
　　2．隅角の狭い患者が眼科を受診したら
　　3．緑内障禁忌の薬を投与するとき
　　4．散瞳する薬いろいろ
　　5．眼圧が上がってしまったら

第3部　眼科あれこれ　知ってトクする眼の話
　第14章　眼底写真読める？
　　Q．新しく眼底カメラを買おうかと思っていますが，
　　　　プライマリ・ケアで眼底写真を撮ってもよいでしょうか？
　　1．緑内障の診断できますか？
　　2．最新の診断器機OCT
　　3．糖尿病網膜症は散瞳検査が必要
　　4．眼底写真を撮るならば両眼を撮ろう

　第15章　眼科を最初に受診する他科疾患
　　Q．眼科を最初に受診する他科疾患にはどのようなものがありますか？
　　1．めまい
　　2．一過性黒内障
　　3．眼瞼下垂
　　4．脊髄小脳変性症
　　5．網膜静脈閉塞症の背景にある疾患

　第16章　頭痛と眼科
　　Q．眼科を受診するほかに症状を伴わない頭痛の原因は？
　　1．眼科で治療する頭痛
　　2．眼科に来る片頭痛患者
　　3．眼の奥の痛み
　　4．Vogt-小柳-原田病

　第17章　視力あれこれ
　　Q．視力を測るのは簡単ですか？
　　1．近視，遠視，老視
　　2．裸眼視力の測定方法
　　3．視力（小数視力）
　　4．視力の記載方法
　　5．健康診断の視力検査
　　6．運転免許に必要な視力
　　7．メガネ
　　8．コンタクトレンズのミニ知識
　　9．視力の成長
　　10．弱視
　　11．心因性視力障害
　　12．近視の矯正手術
　　13．老視の矯正方法
　　14．視覚障害
　　15．先天色覚異常

　第18章　「角膜を提供したい」と相談されたら
　　Q．アイバンクに登録していないと角膜は提供できないのでしょうか？
　　1．角膜移植術
　　2．角膜提供の希望があったら
　　3．ドナー適応基準
　　4．iPS細胞によりドナーは不要になるか？

　付章　直像鏡による眼底検査
　　1．検査方法
　　2．見えるもの

索引

「易しい眼科の本」ではなく「優しい眼科医の本」
書評者: 國松　淳和 (国立国際医療研究センター病院総合診療科)
　本書を一読して，一貫してまったくブレていないと思った点があって，それは「著者の目線が一定」であるという点だった。著者自身が序文で，「専門外の疾患の相談は大学時代の同級生が一番良いと感じませんか？」と投げ掛けてもいるように，評者が本書から「一定した目線」を感じたのは，読んでいて常に非眼科医の先生と患者さんのことを意識した記述である印象を強く受けたからだ。どこを読んでも，である。

　評者は500床以上の総合病院の総合内科に所属する医師である。その意味で，本書のタイトルにもある「ジェネラリスト」なのかもしれないが一般に総合内科医・総合診療医というのは，自分のことを「ジェネラリスト」と呼ぶのをはばかる。勘違いを生まないように言っておくと，読者対象は要するに「非眼科医」ということでよいと思う。「ジェネラリスト」である必要はないと感じた。

　構成は，緊急度別，状況別，トピックス別などに分かれていて非常に実践的。薄い本であるのに幅広い。また実にプラクティカルであり臨床的である。例えば，点眼の仕方など，今さら教わることのない事項まで丁寧に記載されている（第12章）し，緑内障についての問いに答えた章（第13章）では，「処方しようとした内服薬が『緑内障禁忌』となっていますが，緑内障治療中の患者には使えないのでしょうか？」（p.124）というQuestionに対して気持ちのよい“快”答がなされていて，今まで何となくわかっていたようなことを明快に記載していただきとてもすっとした。

　他に，個人的に確認できて有用だったことを項目だけ挙げれば，電気性眼炎，抗がん剤の副作用，ミオキミア，あたり。特に抗がん剤は，古典的な抗がん剤のみならず，昨今汎用されるようになった分子標的薬に関連することにも記載があり，ミニマムのみを記載する実践本とも一線を画し，評者のような総合病院に勤務する医師にも通ずる網羅性を感じた。

　読了後思ったのは，大学時代に習うべき眼科臨床を全て記述した本なのでは，ということ。評者はこの本を今後も繰り返し読み返すと思った。

　一見悪く言うようだが，眼科医は非眼科医に冷たいことがある。「飛蚊症ごときで……症状もないのに目が真っ赤になったくらいで……」（以下省略）。おそらく本音は「眼科医じゃない医師に言ってもどうせわかってくれない」「とにかく忙しい」といったあたりではと推察するが，本書の筆致はとにかく優しい。最初に触れた，著者が想定したという「眼科医ではない同級生への目線で」というのは確かに本当であると思った。また患者さんへの説明の仕方についても随所に細かく書かれており，患者さんに優しい臨床家としての著者の姿を勝手に想像した。

　本書は，「易しい眼科の本」ではなく「優しい眼科医の本」である。

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「しみる」点眼薬はワサビ
書評者: 今　明秀 (八戸市立市民病院救命救急センター・臨床研修センター所長)
　つや消しの白い表紙に空色のタイトル。なんと清潔なんだろう。書き手によって本の顔は変わる。上品な色使いに，多くの医療者は平積みになった新刊の群れからきっとこの本を手に取りたくなるだろう。そしてページをめくると，優しい文体に気付く。「○○してください」と。それでは内容を紹介しよう。

　瞬間接着剤を点眼してしまったらどうするか。その答えは，「睫毛を切る」。読んで笑ってしまった。まるで，4コマ漫画に出てきそうな場面である（p.21）。

　霰粒腫を結膜から切開した後に出血が止まらなくなったときはどうするか。よく考えればわかるかもしれないが，縫合止血ではない。答えは，ガーゼを持った掌で切開した部分を圧迫し，ロダンの「考える人」のように大腿に肘をついてもらい頭の重みで数分間圧迫すること（p.23）。

　日中に溶接，スキー，スノボを行い激痛で夜中に受診する電気性眼炎では診察時にベノキシール^® 点眼麻酔薬を使う。これは20分ほどで切れるので，前もって説明しないと再受診になる。頻回のベノキシール^® 点眼は角膜障害を起こすので処方してはいけない薬だそうだ。もし，患者がベノキシール^® 点眼常習者なら，それは自傷Münchausen症候群だと（p.35）。

　義眼というのは，ゲゲゲの鬼太郎のお父さん（目玉おやじ）のように球形だと私は思っていた。それは間違いで，カーブした円盤状の物（p.77）。

　関東の花粉症（アレルギー結膜炎）はバレンタインデーから花粉が飛び始めるので，その2週間前の1月末から治療を開始する（p.80）。女性がチョコの心配を始めたら点眼薬もスタート。花粉症では洗眼も効果的。水道水では塩素が眼の表面に傷を作るので，人工涙液が望ましい。人工涙液とは生食のこと。人工涙液の使用上の注意に，「緑内障の診断を受けた人は医師に相談下さい」とあるが，その必要はないと明快。

　温めるか冷やすかのよくある質問。ドライアイは温める。アレルギーでは冷やす（p.83）。そうなんだ。

　点眼薬に小児用量はない。小児用点眼薬として売られているのは，「しみない」だけで薬効は同じ。成人用市販の「しみる」点眼薬はあえてメントールを入れた（p.122）。ワサビを子どもは嫌いだが，大人は好き。これと同じだ。

　これだけ読んでも相当役立つ内容のはず。もしかしてすでにラインマーカーで印を付けていますか？

　著者紹介を読んでみた。石岡みさき先生の座右の銘は「反省しても後悔はしない」だそうだ。最近，中高校生を対象に，心に響いた言葉のコンテストが行われた。松岡修造さんのことばが有名人の中では断トツの1位の引用だった。中でも「反省はしろ！　後悔はするな！」が支持されていた。石岡みさき先生に尋ねてみた。「松岡さんの影響ですか？」「いいえ，独自に思うようになりました」。松岡さんと同じことを言っている石岡みさき先生だが，松岡さんとは違う空気を感じる。それをこの本を読んで感じてほしい。3,400円也（税別）。

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ジェネラリストがまず知りたい「緊急度」を類型化して病態を解説
書評者: 森村　尚登 (横市大主任教授・救急医学)
　本書は，スペシャリストからジェネラリストに向けた鮮烈かつ明快なメッセージである。

　初めて手に取ったとき，思わず「こんな本が欲しかった」の一言が出た。と言うのも，そもそもスペシャリストとジェネラリストが共有できる書物やそれを意図する本が，残念ながら極めて少ないからである。あったとしても，『JRC蘇生ガイドライン』のように，ジェネラリストからスペシャリストに向けられるものがほとんどであり，その逆向きのベクトルによるメッセージを込めた（銘打った）本は正直見たことがない。

　期待に胸を膨らませて本書を開くと，今度は思わずうなってしまった。目次の冒頭，いきなり「緊急度」の文字が眼に飛び込んできたからである。多くの専門書と異なり，「重症度」ではなく「緊急度：Acuity（アキュイティ）」を類型化して病態を解説しているのである。正直，これには驚いた。緊急度は「時間が重症度に及ぼす影響の程度」である。もう少しかみ砕くと，緊急度が「高い」状態とは「重症化するまでの時間が短い」状態を意味する。したがってそれを判定するということは，重症化を防ぐために診療を開始するまでの「持ち時間あるいは時間的余裕」を判定することである。多くのジェネラリストがまず知りたいのは，まさしくこの緊急度なのだ。眼科医に，「すぐに」「翌日に」「1週間以内に」診てもらうべきか，そもそも「眼科以外でも対応可能」なのか。本書はまさにここを明確に記している。蛇足だが，レストランのランク付けを思わせる星の数で「緊急度」を分類しているのもユニークである。

　さらにページをめくると，これまた図と写真が程よく掲載されていてとてもわかりやすい。項目立ても，ジェネラリストが日常よく出会い，また迷うところを網羅している。これらの意味でジェネラリストにとっては痒いところに手が届く使い勝手さを持っている。

　他方，本書はジェネラリストのみならず，スペシャリストにとっても必携の書である。スペシャリストの中で言うことが違えば，メッセージを受け取る側は混乱する。何を伝えるべきか，どのように伝えるべきか。これらをスペシャリストが共有し，発信していくことでジェネラリストとのさらなる連携が深まっていくこと，間違いない。

　本書のコンセプトが，今後続々と他の本にも受け継がれていくことを心より望む。