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ティアニー先生のベスト・パール


著:ローレンス・ティアニー 
訳:松村 正巳

  • 判型 A5
  • 頁 146
  • 発行 2011年10月
  • 定価 2,750円 (本体2,500円+税10%)
  • ISBN978-4-260-01465-6
ティアニー氏厳選、臨床医必読の117パール!
米国の臨床現場には、指導医-研修医の間で語り継がれてきた、数多くの「臨床の知恵」がある。それらは、暗記できるくらいの短いフレーズにまとめられるとき、「パール」(clinical pearl)と呼ばれる。本書では、「パールの神様」として知られるローレンス・ティアニー氏が「ベスト・パール117」を厳選し、それぞれに解説を加えた(全ページ和英併記)。ティアニー氏、渾身の書下ろし!

●動画配信中!
本書についてティアニー先生ご自身にコメントをいただきました。日本語字幕付。
>>>YouTube 「ティアニー先生のベスト・パール」 "The Best Clinical Pearls of Dr. Tierney"
序 文
PREFACE

 私たちは読者の方々に,まだ完結していないこのパール集を楽しんでいただけるものと期待しています.そして,この本が読者にとって興味深いものであれば,続編を出版したいと考えています.大切なことは,パールとは,本書に記されているような表現形式によって,...
PREFACE

 私たちは読者の方々に,まだ完結していないこのパール集を楽しんでいただけるものと期待しています.そして,この本が読者にとって興味深いものであれば,続編を出版したいと考えています.大切なことは,パールとは,本書に記されているような表現形式によって,医学における絶対的な確信を示すものであることを知っていただくことです.よく知られているように,医学において100%正しいということはありません.本書に付した,それぞれのパールの解説を読むことにより,医学生や研修医,臨床医のみなさんが各パールの意味するところのものを,より的確に理解していただけるのではないかと期待しています.
 「パール」という名称が慣用的に使われるようになったのは何年も前に遡ります.40年以上前に私が医学生だった頃から「パール」と呼ばれていたことをよく覚えています.また,パールは短く,記憶しやすい限り,とても優れた教育ツールだと考えられています.これはさらに詳細な,エビデンスに基づいた臨床診断の解析の放棄を意味するものではありません.医学を学ぶすべての人は,個人的な経験,医学雑誌,教科書,世代から世代へ受け継がれるパールなどを含むいくつもの方法で学ぶことが大切なのです.パールの歴史という話題は,あるいは,医学雑誌の目を引く記事になるかもしれません.しかし実際には,この用語がいつ生まれたのかを特定するのは困難でしょう.一つ確かなことは,パールとは,教える者と学ぶ者の関係のなかで,世界中に広まるものだということです.これは私の経験から間違いのないことだと言えます.
 この本では,私たちの知る限りこれまでにはなかった,英語で書かれたパールとその解説をほかの言語へ翻訳することを試みました.本書の場合には日本語への翻訳です.おそらく,読者の方々には,パールの包含する概念をより深く理解していただけるでしょう.あるパールでは,直接的に,英語での流れ・語感のほうが理解してもらうのにふさわしいでしょう.一方で,日本語に訳されたパールのほうがよりよいという場合もあるでしょう.
 言うまでもないことですが,私たちの目的は,言語にかかわらず,どんな方法であろうと医学の学びへの情熱を刺激することです.この本が読者に興味をもたらすであろうことを心から願っています.

The authors hope that readers enjoy this collection of clinical pearls, which is by no means complete, and indeed, we hope that if it proves to be of interest, another volume might be published. It is important to recognize that clinical pearls are stated in such a way as to suggest absolute certainty of content; in medicine, it is well-known that nothing is 100%, and thus, it is hoped the explanations of the pearls may allow students, residents, and practicing physicians to understand the meaning more clearly. The usage of the term “Pearl” goes back many years; one of the authors (LT) well remembers them being stated as such during his years in medical school more than 40 years ago. It is also the impression of the authors that the clinical pearl is an excellent teaching tool insofar as it is short, and easier to remember. This is not to suggest that more detailed, evidence-based analysis of clinical diagnoses be abandoned; far from it. It is crucial that as students of medicine, we all learn in several ways, including personal experience, medical journals and textbooks, and the clinical pearls which are handed down from generation to generation. Indeed, the history of the clinical pearl might well make for an amusing article in a journal, but we suspect it would be difficult to determine when this terminology came into being. One thing is certain: it is widespread throughout the world among teachers and students, as can be attested by experience of the authors.
This volume attempts something that has not been tried before to our knowledge, namely, the translation of pearls and their explanations from English into another language, in this case, Japanese, so the reader might be able better to understand the concept the pearl entails. In certain cases, simply the flow of the English language, and its qualities of sound, may make it more appropriate in that language; in other instances, perhaps the Japanese pearl is better than the English. No matter: it is our aim to stimulate enthusiasm for learning medicine in any fashion, and we truly hope that this book will be of interest to the readership.

 2011年9月
 September, 2011

 ローレンス・ティアニー
 Lawrence M. Tierney Jr, MD
 松村正巳(訳)
 Masami Matsumura, MD
書 評
  • 読者が臨床経験を経ることでより輝きを増す,箴言の重み
    書評者:岩田 健太郎(神戸大教授・感染症内科)

     まず本書を開いたとき,「字が少ないな」と思ってはならない。

     近年,医療情報量は爆発的に増加した。ウェブ上コンテンツの充実により一疾患の解説を「5000字以内にまとめて」という制約はもはやない。そこで「うちのはこんなにコンテンツがありまっせ」という量的評価が行われるようになる。「この教材には...
    読者が臨床経験を経ることでより輝きを増す,箴言の重み
    書評者:岩田 健太郎(神戸大教授・感染症内科)

     まず本書を開いたとき,「字が少ないな」と思ってはならない。

     近年,医療情報量は爆発的に増加した。ウェブ上コンテンツの充実により一疾患の解説を「5000字以内にまとめて」という制約はもはやない。そこで「うちのはこんなにコンテンツがありまっせ」という量的評価が行われるようになる。「この教材には○○のことがカバーされていない」という形でコンテンツはけなされるようになる。

     しかし,パール集のようなコンテンツには量的評価はなじまない。

     われわれは芭蕉の句集や島田ゆかの絵本,茨木のり子の詩集を開いて「字が少ない」とけなさない。「そういうもの」だからである。句集や絵本や詩集は字の多寡で評価されるものではない。そういう量的評価しか書物に求めることができない人は,東京都の電話帳でも読めばよいのだ。

     パールは,とりわけ優れたパールは,搾り取った果実の一番美しい一滴である。パールが盛りだくさん,というのは形容矛盾であり,時々回診時にポロリと(そしてズバリと)「50歳以上の患者で多発性硬化症を診断したら,真の診断はほかにある」と上級医の口から放たれたとき,パール(真珠)は美しく輝くのである。毎日大量に繰り返されるステイトメントはパールとは呼ばない。それはときに陳腐ですら,ある(「入院患者には必ずレントゲンと心電図とっておけよ」)。

     本書は,ポケットマニュアルのようにセカセカとスピーディーに開く本ではない。穏やかな心持ちのときにゆっくりと読むのがよい。リズミカルに英文を読んでみるのも楽しい。声に出して読めばなお楽しい。
    Defined properly, dysphagia is one of the few symptoms in medicine for which an anatomic correlation nearly always present ; too often it is this disease.(On Esophageal Cancer)
     そして,箴言の重みは臨床経験の蓄積とともに,実際の患者と照らし合わせてさらに光を増す。5年後,10年後に読み直すとさらにその輝きが増しているはずだ。優れたワインのように。
  • 長年の指導医としての経験から得られた貴重な叡智
    書評者:徳田 安春(筑波大大学院教授/筑波大病院水戸地域医療教育センター・水戸協同病院総合診療科)

     研修医や医学生の間で圧倒的な人気を誇るティアニー氏は,医学教育における「エリック・クラプトン」のような存在といってよい。病院や出版社が主催するケース・カンファレンスでは,申し込みが殺到し,人気アーティスト・コンサート並のwaiting listを形成している。

     ケース・カンファに登場するテ...
    長年の指導医としての経験から得られた貴重な叡智
    書評者:徳田 安春(筑波大大学院教授/筑波大病院水戸地域医療教育センター・水戸協同病院総合診療科)

     研修医や医学生の間で圧倒的な人気を誇るティアニー氏は,医学教育における「エリック・クラプトン」のような存在といってよい。病院や出版社が主催するケース・カンファレンスでは,申し込みが殺到し,人気アーティスト・コンサート並のwaiting listを形成している。

     ケース・カンファに登場するティアニー氏は,70年代の米国総合内科全盛時代における卒後教育を担当した「オールド・スクールold school」系の代表的指導医。NIHから「全米ベスト指導医」として賞賛。サンフランシスコ・エリアでの教え子には,Robert Wachter, Scott Flanders, Sanjay Saint, Gurpreet Dhaliwalなど,現在の米国を代表する総合内科医が並ぶ。これらの内弟子は,ティアニー氏が深くかかわったClinical Problem-Solving(NEJM)のシリーズを引き継いで診断困難症例への推論をわかりやすく解説している。中国などでもケース・カンファを展開しており,The World Encyclopedia of Medicineとの異名も持つ。

     さて,本書であるが,ベスト・パールを収載したとのこと。これまで何度か聞いたパールも出ているが,初耳のものも多い。ティアニー氏のパールは,長年の指導医としての経験から得られたものであり,大変貴重な叡智である。個々のパールにおいて,引用文献は当然不要であり,ティアニー氏が述べているということがエビデンスとなることが周知の事実となっている。ティアニー氏のパールで育った弟子たちが世界有数の指導医となっていることが,氏のパールの効果を示すエビデンスである。ただし,ティアニー氏の人気の秘密はパールにとどまらない。バード・ウオッチング,鉄道,相撲,ロック,ジャズなどの幅広い趣味を持つ。ラーメンやビールが好きな庶民的食嗜〈しこう〉。そんなキャラクターがファンを増やしているのは間違いない。

     「オールド・スクール old school」系の指導医が少なくなり,内科系の救急・外来・入院・集中治療の分業が激しくなった現在の米国医療シーンでは,オールラウンドな総合内科指導医は貴重な存在である。本書を繰り返し読み,ティアニー氏をロールモデルとして,日本の若い医師・医学生の中から優れた総合内科医をめざす人々が続出し「うねり」となれば,将来の総合内科医の質において日米逆転の可能性もあるとみるのは評者だけではないだろう。
  • 幅広い分野のパールが収められた臨床の宝石箱
    書評者:松村 真司(松村医院院長)

     指導医が学生・研修医のプレゼンテーションを聞きつつ,ホワイトボードに鑑別診断を記入していく。現在,わが国の外来カンファレンスではおなじみの光景であるが,そのルーツはティアニーかもしれない。

     筆者が研修を行った病院にティアニーが臨時講師として滞在したときのカンファレンスで,ホワイトボードいっ...
    幅広い分野のパールが収められた臨床の宝石箱
    書評者:松村 真司(松村医院院長)

     指導医が学生・研修医のプレゼンテーションを聞きつつ,ホワイトボードに鑑別診断を記入していく。現在,わが国の外来カンファレンスではおなじみの光景であるが,そのルーツはティアニーかもしれない。

     筆者が研修を行った病院にティアニーが臨時講師として滞在したときのカンファレンスで,ホワイトボードいっぱいに病歴や身体所見のキーワードをマーカーで書きとどめつつ,思考回路をひもとくその姿を初めて見たときの衝撃は忘れられない。病歴や身体所見の情報をプレゼンターとの絶妙のやりとりで次々と引き出していく。プレゼンターから出てこない鑑別診断を加えながら,情報のピースを組み合わせ,症例をひもといていくプロセスはエキサイティングですらあった。

     ティアニーはカンファレンスの度に,過去の経験とエビデンスに基づいた箴言=クリニカル・パールを残し,これらは初学者であった筆者の心に強く刻まれた。例えば,本書にも載っている「財布生検の施行は最も費用のかからない先端巨大症の診断法である」も,かつて参加したカンファレンスでティアニーが自分の上着のポケットから実際に財布を取り出しつつ披露したパールの一つである。その姿を一度目にすれば,それは何冊の文献よりもくっきりと心に残り,時を経ても輝きを失わない「宝石」になる。どうやら,これらの箴言が強く心に響いたのは,私だけではなかったようである。

     この度,ティアニーのベスト・パールを集めた書が世に出ることとなった。本書には血管性疾患,感染症,腫瘍性疾患,自己免疫性疾患,代謝性疾患,中毒,先天性疾患など幅広い分野から117ものパールが収められ,まさに臨床の宝石箱となっている。その多くは,症例カンファレンスでよく遭遇する,発熱,全身倦怠感,呼吸困難,体重減少など,全身性疾患における鑑別診断の過程で生まれたものであり,ティアニーの鑑別診断の奥義が満載である。

     ぜひ,本書は本棚には並べず,カンファレンス室の机の上にでも置いておいてほしい。そして,似たような症例に遭遇したら,「ティアニー先生の本の○○ページに載っていたね」と,参加者で共有しよう。そうすることによって,いつものカンファレンスはたちまち,まるでティアニーがそこにいるかのようなエキサイティングなカンファレンスに変貌するに違いない。
目 次
VASCULAR DISEASES 血管性疾患
 1.Angina Pectoris 狭心症
 2.Aortic Dissection 大動脈解離
 3.Aortic Coarctation 大動脈縮窄症
 4.Aortic Insufficiency 大動脈弁閉鎖不全
 5.Aortic Stenosis 大動脈弁狭窄
 6.Mitral Stenosis 僧帽弁狭窄
 7.Mitral Regurgitation 僧帽弁閉鎖不全
 8.Atrial Fibrillation 心房細動
 9.Atrial Flutter 心房粗動
 10.Atrial Septal Defect 心房中隔欠損症
 11.Congestive Heart Failure うっ血性心不全
 12.Constrictive Pericarditis 収縮性心膜炎
 13.Hypertension 高血圧症
 14.Ventricular Tachycardia 心室頻拍

INFECTIOUS DISEASES 感染症
 15.Brucellosis ブルセラ症
 16.Cat Scratch Disease ネコひっかき病
 17.Cholera コレラ
 18.Typhoid Fever 腸チフス
 19.Leprosy ハンセン病
 20.Leptospirosis レプトスピラ症
 21.Bacterial Meningitis 細菌性髄膜炎
 22.Pertussis 百日咳
 23.Pneumococcal Infections 肺炎球菌感染症
 24.Streptococcal Pharyngitis 連鎖球菌咽頭炎
 25.Primary Syphilis 第1期梅毒
 26.Secondary Syphilis 第2期梅毒
 27.Tuberculosis 結核
 28.Coccidiomycosis コクシジオイデス症
 29.Cryptococcosis クリプトコッカス症
 30.Histoplasmosis ヒストプラズマ症
 31.Pneumocystis Pneumonia (PCP) ニューモシスチス肺炎
 32.Cysticercosis 嚢虫症
 33.Schistosomiasis ヒト住血吸虫症
 34.Strongyloidiasis 糞線虫症
 35.Fish Tapeworm 広節裂頭条虫
 36.Amoebiasis アメーバ症
 37.Trypanosomiasis (Chagas' disease) トリパノソーマ症
 38.Visceral Leishmaniasis 内蔵型リーシュマニア症
 39.Q Fever Q熱
 40.Tsutsugamushi Disease ツツガムシ病
 41.Cytomegalovirus Disease サイトメガロウイルス感染症
 42.HIV Infection HIV感染症
 43.Multiple sclerosis 多発性硬化症

NEOPLASTIC DISEASES 腫瘍性疾患
 44.Breast Cancer 乳癌
 45.Central Nervous System Tumors 中枢神経腫瘍
 46.Cervical Cancer 子宮頸癌
 47.Colon Cancer 大腸癌
 48.Esophageal Cancer 食道癌
 49.Gastric Carcinoma 胃癌
 50.Gestational Trophoblastic Neoplasia 妊娠性栄養膜新生物
 51.Hepatocellular carcinoma 肝細胞癌
 52.Lung Cancer 肺癌
 53.Prostate Cancer 前立腺癌
 54.Renal Cell Carcinoma 腎細胞癌
 55.Testicular Cancer 精巣癌

HEMATOLOGIC TUMORS 血液悪性腫瘍
 56.Acute Leukemia 急性白血病
 57.Chronic Lymphocytic Leukemia 慢性リンパ性白血病
 58.Chronic Myelogenous Leukemia 慢性骨髄性白血病
 59.Essential Thrombocytosis 本態性血小板増加症
 60.Hodgkin's Disease ホジキン病
 61.Multiple Myeloma 多発性骨髄腫
 62.Non-Hodgkin's Lymphoma 非ホジキンリンパ腫
 63.Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria 発作性夜間ヘモグロビン尿症
 64.Polycythemia Vera 真性赤血球症
 65.Waldenström's Macroglobulinemia マクログロブリン血症

RHEUMATOLOGY 自己免疫性疾患
 66.Adult Still's Disease 成人スティル病
 67.Ankylosing Spondylitis 強直性脊椎炎
 68.Arthritis Associated with Inflammatory Bowel Disease 炎症性腸疾患に伴う関節炎
 69.Behçet's Disease ベーチェット病
 70.Carpal Tunnel Syndrome 手根管症候群
 71.Pseudogout 偽痛風
 72.Vasculitis 血管炎
 73.Cryoglobulinemia クリオグロブリン血症
 74.Fibromyalgia 線維筋痛症
 75.Gout 痛風
 76.Hypersensitivity Vasculitis 過敏性血管炎
 77.Microscopic Polyangiitis 顕微鏡的多発動脈炎
 78.Osteomyelitis 骨髄炎
 79.Polyarteritis Nodosa 結節性多発動脈
 80.Polymyalgia Rheumatica リウマチ性多発筋痛症
 81.Psoriatic Arthritis 乾癬性関節炎
 82.Rheumatoid Arthritis 関節リウマチ
 83.Sjögren's Syndrome シェーグレン症候群
 84.Systemic Lupus Erythematosus 全身性エリテマトーデス
 85.Systemic Sclerosis (Scleroderma) 全身性強皮症 (強皮症)
 86.Takayasu's Arteritis 高安動脈炎
 87.Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener's) ウェゲーナー肉芽腫症

METABOLIC DISORDERS 代謝性疾患
 88.Acromegaly 先端巨大症
 89.Myxedema 粘液水腫
 90.Diabetes Insipidus 尿崩症
 91.Type 1 Diabetes 1型糖尿病
 92.Type 2 Diabetes 2型糖尿病
 93.Diabetic Ketoacidosis 糖尿病性ケトアシドーシス
 94.Cushing's Syndrome クッシング症候群
 95.Hyperthyroidism 甲状腺機能亢進症
 96.Hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症
 97.Osteoporosis 骨粗鬆症
 98.Panhypopituitarism (Sheehan's Syndrome) 汎下垂機能低下症(シーハン症候群)
 99.Pheochromocytoma 褐色細胞腫
 100.Addison's Disease アジソン病
 101.Primary Hyperparathyroidism 原発性副甲状腺機能亢進症
 102.Multinodular Colloid Goiter 多結節性コロイド甲状腺腫

TOXINS 中毒
 103.Acetaminophen Poisoning アセトアミノフェン中毒
 104.Arsenic Poisoning ヒ素中毒
 105.Digitalis Poisoning ジギタリス中毒
 106.Cyanide Poisoning シアン化合物中毒
 107.Isoniazid Poisoning イソニアジド中毒
 108.Lead Poisoning 鉛中毒
 109.Lithium Poisoning リチウム中毒
 110.Salicylate Poisoning サリチル酸中毒

CONGENITAL 先天性疾患
 111.Wilson's Disease ウイルソン病
 112.Acid Maltase Deficiency ポンペ病 (Pompe Disease)
 113.Cor Triatriatum 三心房心
 114.Huntington's Disease ハンチントン舞踏病
 115.Hemochromatosis ヘモクロマトーシス
 116.Homocystinemia 高ホモシスチン血症
 117.Protein C and S Deficiencies プロテインC欠乏症,プロテインS欠乏症
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