小児感染症の診かた・考えかた

序

　感染症の勉強をするのがただ楽しく，勉強したことを自分の言葉でまとめなおすことで，自分の知識を深めて定着させ，そしてそのまとめに他の医師が目を通すことで何かの役に立つかもしれない．そんな気持ちで小児感染症のまとめを書き始めたのは，僕が小児科の後期研修医のときでした．この時はもちろん本を出版してやろう，なんて気持ちはみじんもなく，勉強したことを自分の言葉でまとめなおすことで自分の知識を深めて定着させ，そしてまとめたものを知り合いの医師が目を通すことで何かの役に立てばいい，くらいの気持ちしかありませんでした．
　後輩医師にも，「小児の感染症の本で何かお勧めはありませんか？」と聞かれることがよくあります．成人ならたくさんの日本語の感染症の本があり，どれをお勧めしようか迷うほどですが，小児ではまだ決して多くありません．あったとしても，水痘や手足口病などのウイルス感染症の解説に多くが割かれていて，若手小児科医が知りたいような新生児の発熱の対応や関節炎や骨髄炎などに対する実際的な抗菌薬の使い方に関して記した本はあまりありませんでした．そんな時は僕は決まって自分の記したまとめを渡すことにしていました．
　そんな折，尊敬する山本舜悟先生から，「せっかくだから本にしてみたら？　出版社の人を紹介するよ」と言われて紹介していただいたのが，医学書院の西村さんでした．もともとは自分の言葉で，自分用に作っていたまとめでしたので，出版に耐えるような文章ではなく，そこから6年に渡る執筆活動が始まりました．小児感染症をすべて網羅するのであれば，最も頻度の高いウイルス感染症はもちろん，ワクチンについても触れなければなりませんが，水痘や手足口病などのウイルス感染症は類書が多くありますし，ワクチンスケジュールは毎年変わっていっていることもあり，この2つにはあえて触れず，抗菌薬を使用する疾患あるいは使用するべきかどうか迷う疾患に限定して，記載することにしました．成人を主に診療対象としている医師の方のお役にも立てるように，随所に成人との違いも盛り込むようにしました．
　内容については，なるべく最新の論文やガイドラインに目を通し，なるべく根拠のある記載を目指していますが，至らない点，まだまだ学び直さないといけない点など多数あろうかと思います．このささやかな本が皆様の小児感染症診療の役に立ち，そして多くの子どもたちを救い，結果として後世の子どもたちに抗菌薬を残すための一助となれば，望外の幸せです．
　最後になりますが，私に小児感染症の基本を教えてくださった齋藤昭彦先生，感染症の基本を教えてくださった岩田健太郎先生，医師としての礎を教えてくださった松村正巳先生，信念を貫くことの大切さを教えてくださった野村英樹先生に感謝いたします．また本書を書きあげるのに6年もかかってしまったのに，あきらめずに何度も励ましてくださった医学書院の西村さんに，感謝いたします．
　そして仕事を優先しがちな私といつも一緒に寄り添ってくれた妻と息子，娘へ，ありがとう．

　2018年10月
　上山伸也

Chapter 1　小児感染症診療の原則
　（1）抗菌薬使用の4原則―感染症診断名にこだわる
　（2）血液検査は必要か―さらばCRP
　（3）血液培養の重要性
　（4）血液培養の正しい取り方
　（5）培養結果の考え方
　（6）empiric therapyの考え方
　（7）de-escalationの考え方
　（8）治療機関の考え方

Chapter 2　小児における抗菌薬の使い方
　（1）小児におけるPK/PDの考え方
　（2）ペニシリン
　（3）セファロスポリン
　（4）カルバペネム
　（5）モノバクタム系抗菌薬―アズトレオナム
　（6）アミノグリコシド
　（7）マクロライド
　（8）フルオロキノロン
　（9）ST合剤
　（10）テトラサイクリン
　（11）クリンダマイシン
　（12）メトロニダゾール
　（13）クロラムフェニコール
　（14）ホスホマイシン
　（15）抗MRSA薬
　（16）内服抗菌薬の使い方

Chapter 3　小児の「風邪」のみかた
　（1）小児の「風邪」とは
　（2）「風邪」を症状で分類する

Chapter 4　小児における熱源不明の発熱へのアプローチ～fever without source～
　（1）疫学：どんな菌が血培から検出されるのか
　（2）1か月以下の児の発熱
　（3）1～3か月の児の発熱
　（4）3～36か月（3歳）の児の発熱

Chapter 5　呼吸器感染症
　（1）咳嗽へのアプローチ
　（2）副鼻腔炎
　（3）中耳炎
　（4）クループ症候群
　（5）細菌性気管炎
　（6）細気管支炎
　（7）急性喉頭蓋炎
　（8）百日咳
　（9）肺炎
　（10）肺膿瘍
　（11）遷延性細菌性気管支炎

Chapter 6　頭頚部感染症
　（1）リンパ節腫脹へのアプローチ
　（2）頚部リンパ節炎
　（3）深頚部膿瘍（扁桃周囲膿瘍，咽後膿瘍）

Chapter 7　中枢神経感染症
　（1）発熱+痙攣／意識障害へのアプローチ
　（2）髄膜炎
　（3）脳膿瘍

Chapter 8　尿路感染症
　（1）腎盂腎炎，膀胱炎
　（2）腎膿瘍

Chapter 9　血管内感染症
　（1）感染性心内膜炎
　（2）カテーテル関連血流感染症（CRBSI）
　（3）化膿性血栓性静脈炎

Chapter 10　腹部感染症
　（1）嘔吐へのアプローチ
　（2）急性下痢症
　（3）急性虫垂炎
　（4）急性胆嚢炎・胆管炎
　（5）急性膵炎
　（6）原発性腹膜炎
　（7）腸腰筋膿瘍
　（8）肝膿瘍
　（9）脾膿瘍
　（10）副腎膿瘍

Chapter 11　皮膚・軟部組織感染症
　（1）皮疹へのアプローチ
　（2）皮膚膿瘍，せつ・よう
　（3）伝染性膿痂疹
　（4）丹毒・蜂窩織炎
　（5）眼窩蜂窩織炎
　（6）ブドウ球菌性熱傷用皮膚症候群
　（7）壊死性筋膜炎

Chapter 12　骨・関節感染症
　（1）細菌性関節炎
　（2）化膿性関節炎
　（3）骨髄炎

Chapter 13　新生児感染症
　（1）出生直後の感染症の考え方
　（2）NICUでの感染症

Chapter 14　学校感染症
　（1）学校（学級）閉鎖は必要か？

索引

column
　コンタミネーション（汚染菌）と定着菌の違い
　セフトリアキソンとカルシウムの関係
　SPACEをカバーする抗菌薬
　PANDASとは？
　発熱+意識障害，実は…
　亜硝酸塩
　病原性大腸菌の「病原性」の意味

すごく深いのに読みやすい！　小児感染症の最良書
書評者: 笠井 正志 (兵庫県立こども病院感染症内科部長)
　上山伸也先生が2018年11月に上梓された『小児感染症の診かた・考えかた』（以下，本書）を拝読しました。上山先生と私は本邦の臨床小児感染症が始まっていない時期から，ともに手さぐりで小児感染症の勉強を始めた仲間です。修練の質，勉強のやり方が違うのか，上山先生の方が同じ感染症医としてはるかに先に行かれていますが。

　さて「小児感染症の良書はない」と言われて久しい（私も書いたり監修したりしているが，そうかもしれない。笑）本邦の小児医療現場でしたが，本書のおかげでその汚名をそそぐことができた「すごい」本だと思います。本書を通読して感じた「すごさ」を述べます。

◆ここがすごい(1)：かゆいところまで届く詳しさ

　それを特に感じたければ，まず第4章を読まれるとよいでしょう。乳幼児の発熱に関してパールがあふれる章です。重症細菌感染症をrule outするのには，Hib，肺炎球菌ワクチンの「2回」接種の確認が必要であることとその詳しい記載がなされています。多くの書は「ワクチン歴」と単純化していることが多いのに，秀逸です。他章にも多くのクリニカルパールが散りばめられています。

◆ここがすごい(2)：口語調で読みやすい

　本書の真骨頂は第5章以降の各論です。各論は本当に臨床を経験していないと，どこかの海外の教科書を「まるっと」翻訳したような生硬（せいこう）な文章になりがちです。上山先生の臨床知識の深さ，経験の幅，洞察力が体現される書き様だと思います。本当に臨床現場で上山先生に質問や相談を受けているようなそんな臨場感を感じることができます。

◆ここがすごい(3)：単著である

　論文は共同作業ですが，本は孤独な作業です。臨床をしながら医学本を一人で一冊書くのはホント大変なのです。世の中にはたくさんの「複著（筆者造語，多くの人によって書かれた本）」がありますが，やはり読み手の目線からすれば，ロジックに一貫性がある「単著」が良いのは言うまでもありません。特に若手のうちはいろんな人から教えてもらうより，じっくり一人の良き師から徒弟制的に教わるのが良いように，まずその世界を大きく広く知るなら単著を読むべきでしょう。

　最後に，本書を全ての小児と感染症にかかわる医療者，すなわち小児科医，小児感染症医だけでなく，感染症医，内科医，外科医，家庭医などの医師，薬剤師，微生物検査技師，感染管理認定看護師は，手にするだけではなく必ず通読するべき良書であると確信し推薦します。

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情熱（バーニング・ハート）と冷静（クール・ヘッド）が見事に融合した傑作
書評者: 岩田 健太郎 (神戸大大学院教授・感染治療学)
　感染症屋には熱い人が多い。本書の著者，上山伸也先生も例外ではない。

　感染症屋が熱くなるには，それなりの理由がある。

　ここだけの話，感染症診療は手を抜きやすいのだ。

　きちんとした手術と，雑な手術の違いは多くの目には明らかだ。しかし，優れた感染症診療と雑な感染症診療の違いは，素人目には，いや医療者にもほとんどわからない。手抜きの診察，手抜きの治療でもそれなりにその場はやり過ごせる。

　その場をやり過ごせるのに，あえてやり過ごさないためには，相当な魂の熱量を必要とする。

　そして感染症屋の魂の守備範囲は広い。多くの医師は自分の担当患者に尽くすのが本分であり，それで職務は全うされるが，感染症屋は他の医師の患者にも尽くさねばならない。コンサルタント主体となる感染症屋の特徴だ。加えて，病院全体の感染対策と病院の質改善にも取り組まねばならない。

　患者や病院に尽くすとは，時に当該主治医の思いや考えと相反することもある。そこは「見なかったこと」にしてやり過ごすのも器用な生き方だが，まっとうな感染症屋はやり過ごさない。そのジレンマに耐え続けるためには，やはり魂の熱量，バーニング・ハートが欠かせないのだ。

　とはいえ，ただただ暑苦しくうっとうしいだけの感染症屋では，プロとしては半ちくだろう。臨床感染症学にはきちんとした学理があり，解釈してアプライすべきデータがある。微生物学を活用し，薬理学を活用する。解剖学や生理学を活用し，画像を解釈し，病理を解釈し，臨床疫学やEBMを活用する。とにかく役に立つことは何でも活用する集学的な営みが感染症診療だ。これに病院感染予防学まで加味すると，感染症屋に加わるインテリジェンス・チャレンジは膨大なものとなる。

　熱くなってもわれを忘れず，クールであっても訳知り顔でスルーしない。バーニング・ハートとクール・ヘッドのバランスの良い融合が求められるのが感染症屋である。

　上山先生の『小児感染症の診かた・考えかた』はまさにこの情熱と冷静とが見事に融合した傑作だとぼくは思う。そこでは「ダメな」診療風景が露骨に提示される。熱さゆえに，雑な診療は見逃せないのだ。しかし，そのどこがダメなのか，何が改善されるべきなのか，どうすればベターな診療になるのかは，見事な理路とデータで明示される。

　本書のコンテンツは奇をてらったものはほとんどなく，内容は非常にオーソドックスで，かつオーセンティックだ。しかし，ここに上山先生の情熱が加味されているために，正式でともすると退屈になりがちなテキストが非常に読みやすく，かつ心に染み入りやすいものになっている。バランスの良い図や表の配置も秀逸だと思う。

　かつてはほとんど「適当に」「ついでに」診療されていた感のある感染症だが，成人感染症については指導医も増え，質の高い教科書も珍しくなくなり，徐々にではあるが充実してきたように思う。一方，小児科領域の感染症専門家は，総数においてやはり貧弱な成人感染症のプロに比べても，まだずっと少ない。

　が，幸い，小児科領域が扱う疾患はもともと感染症が多かったこともあり，多種多様な人間が混在して船頭多くして船山に登る感がなきにしもあらずのアダルト・メディシンに比べると，小児科医たちの間では，ビジョンの合致や意思決定の上手さが目立つ。

　例えば，日本小児科学会が発表する予防接種スケジュールやインフルエンザ診療の指針は，いろいろな立場や視点の混在で良く言えば「配慮された」，悪く言えば「骨抜きになった」各種学会のそれよりも，明確なビジョンやメッセージ，そして臨床感染症学の原理・原則が示されているとぼくは思う。その背後にあるのは小児科医たちの感染症への理解やシンパシー，そしてその数こそ少ないものの素晴らしいリーダーシップを発揮している小児感染症のプロたちの努力と矜持のたまものではないかと思う。本書が示しているのも，テクニカルな抗菌薬の知識や「使い方」だけではなく，示すべきビジョン，あるべき理念，すなわち「考えかた」である。

　さらに，本書で特に素晴らしいと思ったのは，「小児感染症」の特性，成人のそれとの違いが明示されていながら，同時に「成人も小児も同じ」という共通の概念についてもきちんと明示されていることだ。

　専門家は，得てして自らの特殊性を強調しがちで，時にそれが過ぎてバランスを欠く。よく言われることだが「小児は大人のミニチュアではなく」，大人の診療概念をそのまま小児に持ち込む危険は大きい。ぼく自身，小児科や小児感染症のトレーニングは少し受けたが，プロレベルのそれではない自覚はある。だから，しばしば小児の症例はプロに相談し，ダブルチェックをしている。

　しかし，相手が小児であっても変わらない原則もある。例えば，診断にはこだわるべきだということ。治療薬（抗菌薬）は原因微生物に，可能であれば原因微生物のみに作用すべきなこと。

　これは上山先生が院内で成人感染症のコンサルテーションも受けているせいかもしれないが，筆致が非常に複眼的なのだ。特殊性と普遍性がバランス良く配置されているのが，本書の特徴である。これが特に発揮されていると思うのは，例えば第12章の「骨・関節感染症」のところだ。ここでわれわれは骨，関節の感染症に対する誰でも共通するアプローチの原則（関節炎と関節痛の区別，急性・慢性の区別，単関節炎と多関節炎の区別）と，小児特有の事情や考えかた（K. kingae検出には血液培養ボトルが必要，乳児の骨髄炎は診断が難しい，など）を複眼的に学ぶであろう。

　よって，本書は小児科医に役に立つだけでなく，成人もみる救急医や家庭医，薬剤師，検査技師たちコメディカル，われわれアダルトの感染症屋，ローテートする研修医など多くの方に有用なはずだ。

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小児感染症の考え方を学びたい研修医，若手小児科医にお薦めの一冊
書評者: 齋藤 昭彦 (新潟大大学院教授・小児科学)
　今から約10年前，国内で小児感染症という領域がまだまだ途上で，小児科のSubspecialtyの一つとしての認識がとても低かった頃，筆者の上山伸也先生は，国立成育医療研究センターの感染症科の初代クリニカルフェローとして，感染症科の立ち上げに一緒に働いてくれた戦友である。日本で，米国式の小児感染症のコンサルテーションを中心としたトレーニングをまとまった期間，最初に受けた小児科医といっていいだろう。

　「抗微生物薬の適正使用」の概念は現在，国のプロジェクトとして重要な位置を占めているが，その当時，その概念は唯一の国立の小児病院でもほとんど重要視されていなかった。筆者の上山先生は，その重要性を私と一緒に，同じ価値観を持ちながら，各部門で地道な活動をしてくれた先駆者である。彼はその当時から既に多くの知識を持ち合わせていたが，小児感染症の各領域で「わかっていないこと」がわかっている稀有な人物であった。また非常に勉強熱心で，論文を読み，その基礎知識の習得に日夜努めていた。そのような努力の積み重ねの集積がこの本であり，この本を読むとそれが伝わってくる。

　この本には，彼の教え方の上手さも垣間見ることができる。彼は，人に教えるのが大好きである。一緒に働いていたときは，研修医からの評判も大変高く，病院内のTeaching Awardを受賞した。また，私が以前代表世話人を勤めていた日本感染症教育研究会（IDATEN）の夏冬に行われる合宿セミナーの責任者でもある。人にものを伝えるとき，知識があればあるほど，多くの情報を盛り込みがちになるが，彼はその中でも特に重要なことをまず伝え，相手によって提供する情報量を調節できる能力を持っている。この本では，彼のわかりやすい表現で，理解が難しい内容も平易に記載されており，彼の知識の整理の上手さが垣間見れる。

　小児感染症は，成人のそれと比べわかっていないことが多く，既存のデータの少ない領域が多い。また，守備範囲が広いので，どうしても広く浅くなりがちである。そのような広範な範囲の内容の中でも，抗菌薬の使用に焦点を絞り，そこを深く掘り下げ，また，成人との違いを明らかにしながら，全て自分で執筆したことは素晴らしいの一言に尽きる。

　小児感染症の全般を学ぶための類書は他になく，これから小児感染症の考え方を学びたい研修医，若手小児科医にぜひとも読んでもらい，知識を深めてもらいたい一冊である。一方で，成人感染症を含めた感染症コンサルテーションを市中病院で実践しながら大活躍する筆者のこれからのさらなる活躍を約束する一冊ともいえるであろう。