【鼎談】拡大するSTD今，医療に求められること |
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出席者 堀口 雅子氏（STD啓発ワーキンググループ会長，産婦人科医） 小野寺昭一氏（東京慈恵会医科大学教授，泌尿器科医） 南部 洋子氏（株式会社 とらうべ代表取締役，助産師） |
STD（性感染症）が若年層を中心に拡大傾向にあるという。中でもSTD全体の36％を占めるとされるクラミジアは無症候性であることも多く，自覚のないまま感染が拡大したり，不妊などの後遺症を残すことが心配される。性感染症拡大の背景は何か，今どのような対策をとるべきなのか。本鼎談では，STDに対し積極的に取り組んできた産婦人科医，泌尿器科医，助産師が，それぞれの立場から今後のSTD対策について意見を交わした。
堀口 若年層を中心に，クラミジアなどのSTD感染が年々拡大していることを受け，昨年4月，「STD啓発ワーキンググループ」というものが立ち上がり，私が会長を務めております。まだ1年も経っていないのですが，一般企業の新入社員の方に啓発のリーフレットを配ったり，産婦人科のクリニックにポスターを貼らせていただくといった啓発活動を行ってきました。
本日はSTDに深くかかわっておられる泌尿器科医の小野寺昭一先生，そしてSTD啓発ワーキンググループでの電話相談窓口を担当していただいている南部洋子さんとともに，STD拡大の背景と，その対策について議論したいと思います。
南部 STD啓発ワーキンググループの電話相談は，まだ始まったばかりということもあって，まだまだ相談件数は多くありません。今日の鼎談を1つのきっかけに，さらに活発な活動につながっていってほしいと思っています。
■STD感染拡大の実態は？
疫学調査データの不足
堀口 STDの感染拡大が若年層を中心に広まっていることは，私も外来診療を行っている中で実感を持っています。しかし，その実態はどのようなものなのか，厚労省のSTD関連研究班で主任研究員を務めておられる小野寺先生から，ご解説いただきたいと思います。小野寺 感染症法で規定され届出が義務づけられている性感染症の中では，エイズと梅毒は全数，それ以外の淋菌感染症，性器クラミジア感染症，性器ヘルペス，尖圭コンジローマ（HPV）の4つが定点報告とされています。よって，この6つの疾患に関しては，いちおう動向が把握できていると言えるでしょう。
ただ，梅毒に関しては全数届けといっても，抗体検査の陽性者も含みますから，あまり実態を捉えていないのではないかということの批判もあります。また，定点報告に関しても，定点の設定基準があまり明確になっていないということも問題とされています。
1988－2002年の間はセンチネル・サーベイランスという8つの道府県を対象にした全数調査に近いものが行われており，かなり実態に近いデータが出されていました。ですから，2002年までは定点調査とこれを比較することによって，その妥当性を判断できたのですが，現在ではそれが難しくなっています。
例えば2005年までの7年間の定点調査の感染率推移を見てみると，ずっと増加を続けてきたクラミジアが，男女とも2002年をピークにして横ばいから減少傾向に変化しています。しかし，この減少傾向が真の姿なのかどうかはわかりません。何らかの形で，これが正しいかどうかを検証する疫学調査が必要だということが，性感染症学会でもよく議論になります。
堀口 どんな対策を講じるのであっても，正確な実態を把握することは絶対に必要ですからね。
効果的な検査と調査
堀口 厚労省の研究班では，どういった実態調査を行っているのですか？小野寺 保健所を窓口にしたり，学校での性教育の場で検査キットを配布するといったことを行いました。検査方法は，女性であれば，膣分泌物の自己採取による検査，男性であれば初尿を検体とした検査ですね。ただ，思ったように対象者の数が集まらないのが現状です。2年やって，せいぜい200－300人というところです。
そこで行ったのが，若者が集まるイベントでSTDの検査キットを配るという取り組みです。2005年10月にお台場であった「NAGISA」というミュージックイベントで，HIV関連のNGOの協力を得てブースを出し，性感染症無料検査キットとコンドームを配布したところ，2日間で600セットほど配布することができました。回収率は30％程度です。
堀口 イベントに集まる若い人たちに配るわけですね。
小野寺 そうですね。こうしたイベントで調査を行うにあたっていちばん注意したのは，いかにプライバシーを保護しつつ検査を行うかということです。この時は，検査に協力してくれた人が後日ホームページで検査結果を確認できるよう，IDカードを発行しました。インターネットや携帯経由でホームページにアクセスし，自分のIDを打ちこむと，検査結果を見ることができるというわけです。
さらに，そのページで性感染症とは何か，クラミジアとはなにか，淋菌とは何か，検査の必要性はなぜあるのかを説明し，もし陽性だった場合の対処として，あらかじめお願いしてあったいくつかのSTDクリニックの先生方を紹介し，その住所と地図を載せました。
堀口 苦心されていますね。配布した検査キットは，男性は初尿ということですが，女性はどのようなものですか。
小野寺 綿棒を膣の中に入れて検体を採るものです。
堀口 女性も尿で検査できる方法が新しくできたと聞いているのですが，それは採用されていないのでしょうか？
少しでも簡便で抵抗感が低いほうが，回収率も高くなると思うのですが。
小野寺 スクリーニングという意味ではそれでもいいと思います。欧米のペーパーを見ていますと，男性も女性も初尿ですから，そのほうが抵抗感がないということであれば，検討してみる必要があるでしょうね。
無症候性STDの問題
小野寺 調査を通じて思うことは，やはりスクリーニングが重要だということです。無症候性のSTD患者の数は非常に多く，そういった人は自覚症状がないのでこちらからアプローチしない限り受診しないんです。例えば女性のクラミジア感染者の約80％，男性の10－20％が無症状だと言われています。クラミジアは世界的にいちばん多いSTDですが，女性の場合は特に自覚症状が少ないため，長期間保菌することによる将来的な合併症が心配ですよね。
堀口 不妊症や，時には子宮外妊娠で死に至る例もあります。妊娠中は抵抗力が低下し，活性化した病原体が卵膜に炎症を起こした結果，破水・流産・早産という悲劇もあります。さらに，出産に至っても，産道を通過する際，耳・鼻・口などから母子感染を引き起こし，新生児の肺炎・髄膜炎が生じ，時には赤ちゃんに一生障害が残ってしまうことも考えられます。
また，月経困難症は，昔は「まだ身体が未熟だから」ということで詳しく調べることはなかったのですが，今は性体験があればSTD感染による骨盤内腹膜炎や癒着を疑うべきでしょう。私は，ほかの目的で受診してきた方に対しても，必ず性行為に関する質問はするようにしています。
小野寺 若い人には，HIVは恐いけれども，クラミジアはすぐに治るから恐くないという認識が，わりとあるようですね。女性の場合には，妊娠・出産にかかわるのだということを説明すると，それなりに重く受け止めてもらえる印象はありますが。
いずれにしても，そうした人はスクリーニングで見つけていくしかありません。欧米では，STDのスクリーニングを行うことによって骨盤内腹膜炎の発生が抑えられたというデータもありますが，多少費用がかかっても，スクリーニングをきちっと行ったほうが，医療費全体のコストパフォーマンスとしてはよいのです。
■STD蔓延の背景はどこにある？
性交渉の裾野の広がり
堀口 小野寺先生は，現在のこうしたSTD感染者増加の原因は何だと考えておられますか？小野寺 特に男性の淋菌性尿道炎患者に言えることだと思いますが，性風俗店などでの，いわゆるオーラルセックスによる感染は大きいと思います。そうしたケースの一番の問題は，咽頭に淋菌を保有している人に自覚症状がないということですね。また，男性側にも，まさかオーラルセックスだけで感染することはない，という意識があると思います。
堀口 オーラルセックスによる咽頭感染は，本当に増えています。気管支を経て肺炎になり，高熱・呼吸困難で入院した女性に婦人科検診を行うと，肺炎の起因菌と同じクラミジアが検出された例もあります。パートナーから，咽頭にも性器にもうつされていたわけですね。
南部 おっしゃるようにキャリアになった男性が気づかないうちにパートナーに感染させるということもありますよね。ただ，性風俗店の中には定期的に検査をさせるところもあって，まだましではないですか？ むしろ，援助交際や出会い系サイトなどを通じた性風俗の裾野の広がりのほうがより深刻な感染拡大につながっているように感じるのですが。
小野寺 たしかに，実態は把握していませんが，昔からある風俗店は定期的に健診を受けさせているけれども，あやしげなところでは健診を受ける体制すら作っていないということは聞きますね。
また，いわゆるコマーシャルセックス・ワーカーだけではなく，一般の方同士であっても，若者の性関係のネットワークが複雑化したことによって，直接複数の人と関係を持っていなくても，そのネットワークにひとたびかかわることで，ねずみ算式に感染リスクが高まっていくということも言われていますよね。
堀口 「今まで何人としたの？」と聞くと，片手に余る人なんてざらにいますからね。「先生，1回も入れるんですか？」なんてことを聞いてくる人もいる。「当たり前じゃない」と（笑）。
たとえ目の前にいる人が性的に奔放な人でなくても，その人が以前に付き合っていた人，さらにその人と付き合っていた人がどうかということはわからないわけですからね。自分自身がすでにキャリアである可能性は，性交渉を持った時点で想定しなければいけない時代だと思います。
オーラルセックスの常識化
堀口 オーラルセックスによる感染についての話が出ましたが，何であれ，個人の予防法としてはコンドームの使用でしょうか？小野寺 そうですね。クラミジアでも淋菌でも咽頭感染は常に一定数いますから，性交でもオーラルセックスでも，コンドーム使用が有効です。
堀口 STDで相談に来るのは決して特別な女の子というわけではありません。うちのクリニックに来るのも10代，20代の普通の子たちなんですが，オーラルセックスは彼女らにとって常識となっているようなんですね。「オーラルセックスはしてる？」と訊くと，皆キョトンとするんですが，「口ですることだよ」というと，「ああ，やってる」と。
さらに，相手が射精した時にどうするのかと聞くと，「相手に悪いから飲み込みます」と答える人が多いので，「コンドームつけたほうがいいと思うよ」と指導するのですが，どうもピンとこないんです。つまり，彼女らの頭には「コンドームは避妊の道具」という意識しかないんですね。
高校生男子の90％ぐらいがアダルトビデオを見ていて，それを教科書に，当たり前のようにオーラルセックスを求める。女の子は嫌われたくないからそれを受け入れる。それが普通の中学生，高校生であるということが，背景として言えると思います。
■感染拡大防止のために医療者ができること
医療機関の敷居の高さ
堀口 では，こうした状況に対し私たち医師がどのような対策を講じていったらいいのか。一般的に産婦人科医は，お産はもちろん，子宮癌，子宮筋腫，更年期などさまざまなことを診ており，なかなかSTDまで気が回らないという先生も多いように思います。南部 同じ検診台に上がるといっても，出産で上がるのとSTDの診察で上がるのでは患者さんの抱く感情はぜんぜん違うんですが，医師にとっては同じなんですよね。医師に，意識を切り替えて診察していただきたいと感じることは多いです。そこがうまくいかないと，せっかく勇気を出して足を運んだのに「もう二度と行きたくない」と思ってしまう人が出てきてしまうんだと思います。
堀口 産婦人科の診察イコール検診台という発想そのものが，若い世代の産婦人科医の間では疑問視されるようになってきていると聞きますね。
南部 おそらく，すごく古いタイプの産婦人科医だと思いますが「まだ若いのに，そんなことをして！」と言われたり，興味本位で聞かれているような気がしてショックだった，ということを言う人もいました。
STDを指摘されたショックで医師の話をぜんぜん聞けなかったという人は多いんですよ。「私はこれからどうなるんだろう」「どういう治療をして，どうなったら治ったといえるのか」といった個人的な疑問にきちんと答えられていないのではないでしょうか。
私は，そうした診断が出た後のフォローアップについて，もっと助産師が活躍していくべきではないかと考えています。
堀口 リプロダクティブヘルスという概念の中でも，助産師は特に「一生を通しての女性の健康」について学び，関心を持っているので適任だと思います。
小野寺 冒頭にお話ししたホームページでは，検査結果が陽性だった場合にどうするかという説明とともに，性の健康医学財団のメール相談へのアクセスも紹介しています。そういったところから，気楽に相談に来てくれればいいなと思っています。
堀口 性の健康医学財団では夜間の診療もやっていますよね。社会人の女性が受診しやすいし，産婦人科と泌尿器科の話を同時に聞けます。ああいうタイプのものが，もっと広がっていくといいと思いますね。
医療機関に求められること
小野寺 私が厚労省の調査の際に行ったアンケートでは，「気軽に受診できる医療機関を知りたい」というのが，女性の85％，男性の76％ありました。そのほか，自宅で検査を受けたい，具体的な検査や治療方法，費用を知りたいなど，若者も悩んでいるし，受け皿を求めているんですよね。そのあたりをフォローするような体制を医療側が用意していくことが必要ですね。堀口 個人的には，この頃の若い人は気楽に診察を受けに来ているという印象を持っていましたが，まだまだ敷居は高いということですね。
南部 堀口先生のように理解のある産婦人科医というのは，決して多くないんですよ。電話相談でも，産婦人科を受診して嫌な思いをしたという相談はよくある内容ですから。
堀口 「なんでそんなことをしたんだ」と叱ったり，教訓を垂れたりする人がいるんでしょうね。
南部 ええ。性感染症というだけで，「遊んでる」というイメージで患者を見ている先生はいまだにいらっしゃるように感じます。
堀口 医師も，自分のお子さんや学生，若い医師からしっかりと情報を得たら，ずいぶん現実がわかるんじゃないでしょうか。STDは特定の人の病気ではなく，若年層を中心に誰もが感染する可能性がある，いわば生活習慣病だという人もいるぐらいですから。
小野寺 堀口先生のように積極的に性感染症教育をされている先生は産婦人科でも泌尿器科でも少ないでしょうね。でも，そういった姿勢を見せる医師のところにはたくさんのアクセスがあるわけですから，そうしたニーズは決して低くないのだと思います。
堀口 性の健康医学財団や性感染症学会などが核となって，もっと医師の教育，啓発を行うことが必要ですね。
■学校・両親へのアプローチ
学校での性教育
小野寺 ただ，対策ということでいうと，私は医療現場だけでは限界があるとも感じています。1つは学校での性教育ですね。学校教育と厚生行政が一体的に動いていく必要があると思います。なかなか教育の場では，性教育，性感染症教育というのが難しいと聞きます。本当は学校で，できるだけ多くの生徒を対象にする教育をして，しかも危険性のあることを啓蒙することが大事だと思うのですが，うまくいっていないのではないでしょうか。堀口 東京都は性教育に関して強いバッシングを行っていますね。例えば小学校3，4年生には，性器に男女差があることは教えてもいいが，ペニス，膣，ヴァギナという言葉は使ってはいけない……とか。
最近になって，高校生にはある程度性教育が行われるようになってきているようですが，私はもう少し前の段階から始める必要があるだろうと感じています。医師や助産師が性教育の現場に入っていくことそのものは，現場の教師たちは反対していないんです。
学校教育の場合，1つのポイントは養護の先生ですね。学校の先生には話しにくいことも養護の先生だと案外あっけらかんと話してくれる。そういう意味で，キーパーソンは養護の先生かもしれません。
親への教育
南部 電話相談を受けていて私が感じるのは，本人の中で，セックスと性感染症の間にギャップを感じているようだということです。特に10代に言えることかもしれないんですが，セックスを軽く見ているのと同時に，あまりSTDを身近なことと捉えていないんですね。堀口 こっちからすると，「あたり前じゃないの」と言いたいけど，本人たちは「えー，なんで私がそんな大変なことに!?」という意識なんですね。
南部 他の遊びと同様にセックスもあって，ほんの1つの軽い体験という程度で認識していたところに，STDだ，将来妊娠できなくなるかもしれないんだ，といった考えもしなかった重い現実がいきなりやってくる，そのギャップにショックを受けているんだと思います。20代前半の人ですら，性体験と性感染症は密接なことなんだということが，まだまだ定着していないという気がします。
堀口 親の意識の変化もあるでしょうね。今30，40代の人たちは，いわゆる「できちゃった婚」が一般化してきた世代ですから，婚前交渉はありうることと思っている。その中で，妊娠や避妊に対する意識はそれなりに高いんですが，STDに関する意識はすっぽり抜け落ちているように思います。
私のクリニックでは親子でお2人が同席して，性教育を行うということもやっています。もちろんそれは時間的にゆとりがあるからできることで，すべての産婦人科医ができるわけではありませんが，いずれにしても今，ターゲットは親じゃないかなということは強く思います。
小野寺 親への教育ということが進んで，一般の方にSTDの知識が浸透すれば，先ほどの性教育バッシングという状況も改善されそうですね。
堀口 産婦人科，泌尿器科，皮膚科はもちろんのこと，小児科の先生はせいぜい16－17歳までしか診ないとは思うんですが，その年齢であれば，もう性行為を行っている可能性は十分にある，ということを意識していただきたい。さらにオーラルセックスのことを考えると耳鼻科，口腔外科の先生方も無関係ではないと思います。
本日はお忙しい中お集まりいただき，ありがとうございました。
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堀口雅子氏
産婦人科医。虎の門病院産婦人科医長を経て，現在嘱託医として主婦会館クリニックなど複数のクリニックで診療を行うほか，女性の健康相談・講演などを精力的に行う。STD啓発ワーキンググループ会長，性と健康を考える女性専門家の会会長，性の健康医学財団常務理事。 |
| 小野寺昭一氏
慈恵医大感染制御部教授。1972年慈恵医大卒業後，神奈川県立厚木病院泌尿器科医長，慈恵医大青戸病院泌尿器科診療科長，慈恵医大泌尿器科教授などを経て現職。2003年より厚労省科学研究補助金新興・再興感染症研究事業「性感染症の効果的な蔓延防止に関する研究」班において主任研究者を務める。 |
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| 南部洋子氏
助産師，（株）とらうべ代表取締役社長。日赤助産学校卒後，東医歯大病院勤務，立教大社会福祉研究所主催「Inter Personal Relationship」トレーナーを経て，1988年，株式会社とらうべを設立。電話相談業務や企業研修などに携わる。モットーは「女性の一生にホスピタルにかかわる」。 |
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本鼎談関連ウェブサイト・電話相談窓口◆STD啓発ワーキンググループSTDの予防と検査を推進（代表：堀口雅子）。詳細はホームページ「ちゃんとちゃんと．com」。 http://www.chanto-chanto.com ◆財団法人 性の健康医学財団
◆性感染症の効果的な蔓延防止に関する研究
◆ウーマンズヘルスパートナー
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