第2579号 2004年4月5日


〔対談〕

リハビリテーションの総検証

中村 秀一氏(厚生労働省老健局長)
上田 敏氏(日本障害者リハビリテーション協会顧問)


 「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」と題する報告書が,厚労省老健局の「高齢者リハビリテーション研究会」でまとめられた。報告書では,軽度の要介護者が急増する中で廃用症候群対策の重要性が強調されたほか,急性期リハビリテーションの強化,福祉用具・住宅改修の適正化など現行サービスの見直しも提言されている。これらは,改革論議が本格化を迎える介護保険制度や老人保健事業,介護予防事業の見直しにも反映される見通しだ。
 本紙では,研究会の設置者である中村秀一氏(厚生労働省老健局長)と,座長を務めた上田敏氏(日本障害者リハビリテーション協会顧問)の対談を企画し,高齢者リハビリテーションの課題と今後の指針を探った。


軽度の要介護者の急増が研究会設立の背景に

上田 昨(2002)年7月に,中村局長の私的研究会という位置づけで「高齢者リハビリテーション研究会」が立ち上げられました。7回にわたって研究会が開催され,半年かけて今年1月にやっと報告にこぎつけたわけですが,その間,局長にも非常に熱心にご参加いただきました。まず,こうした研究会がどうして必要だとお考えになったのか,お話をうかがいたいと思います。
中村 この研究会をつくったのには,いくつかの背景があります。
 1つは,2000年にスタートした介護保険制度が見直しの時期に入っているということです。2005年には介護保険法の改正法案を国会に提出しなければなりませんし,2006年4月には介護報酬と診療報酬が同時に改定となります。研究会がはじまった2003年7月は,リハビリテーションの見直しに向けた“弾込め”をするにはギリギリのタイミングでした。
 それから2つ目は,介護保険制度が実施されて3年半が経過した時点で,課題が明確になってきたということです。介護保険がはじまってみると,予想以上に要介護認定に該当する方が増えました。制度開始時は65歳以上の方の10人に1人が要介護認定者という割合でしたが,今日では7人に1人となり,認定者の割合が10%から15%台に上昇しています。中でも特に,軽度の要介護の方が非常に増えています。介護保険の理念・目的の中には「自立支援・介護予防・リハビリテーション」がありますが,これらが実際に達成されているかどうかを検証しなければならない時期にきていました。
 3つ目として,高齢者リハビリテーション研究会が発足する前の2003年3月に,高齢者の介護サービスのあり方の方向性を探るため「高齢者介護研究会」(座長:堀田力氏)をつくり,6月にその報告書がまとめられました。報告書では,2015年の高齢者介護を考える際の最大の課題として介護予防・リハビリテーションの充実があげられ,「今後精査・研究が必要である」と指摘しています。こうした問題提起を受けて2003年7月に,上田座長のもとで,高齢者リハビリテーション研究会を開いていただいたわけです。
 個人的にも,1970年代当初から断続的に高齢者介護にかかわってきた中で,リハビリテーションと痴呆性高齢者の問題は,これからの2大検討課題になるという気持ちがありまた。ですから,リハビリテーションの問題について,この高齢者リハビリテーション研究会で議論していただきたかったということもあります。
上田 介護保険制度ができて感じたのは,リハビリテーションが非常に受けやすくなったということです。それまでも,リハビリテーションは医療の中にはあったのですが,病院の中で受けられる人の数は非常に少なかった。たまたまいい病院にアクセスできた人は幸せだけれども,そうでない人はリハビリテーションの機会がない。しかし介護保険によって,「通所リハビリテーション」「訪問リハビリテーション」などのかたちで制度化され,権利として誰でも受けられるようになりました。サービスが非常に拡大したわけです。
 ただ一方で,量は拡大したけれども質が伴っていない。そのために,いろいろな問題が生じているということも感じざるを得ませんでした。さっきおっしゃったように,要介護認定を受ける人が増大していて,中でも軽度の人が非常に増えたという問題もあります。これには多くの要因があると思いますが,専門家の立場から考えると,そういう人は適切なリハビリテーションを早期にやっていれば,要支援にも要介護1にもならないで済んだはずです。これはいままでの医療の中のリハビリテーションが不十分だったことのツケで,それが介護保険のほうにまわってきたといえるわけです。
 このように感じはじめたところへ,高齢者リハビリテーションを検討しないかというお話があったものですから,喜んでお引き受けした次第です。

医療・介護を隔てず総合的にレビュー

中村 リハビリテーションを医療と介護の中でトータルに考え,段階でいえば発症直後からターミナルまで,場所についても医療機関,介護施設,在宅まで含めて総合的,集中的に議論することは,これまで,旧厚生省時代から考えてみてもほとんどなかったのではないかと思います。
 その意味で,報告書をとりまとめていただく時にお願いしたのは,リハビリテーションの現状と課題についてのレビューでした。しかも,老健局は介護を整備する立場ですが,介護だけで論じるのは意味がないので,医療と介護双方におけるリハビリテーションの現状と課題について,総合的にレビューしていただきたかった。老健局は介護保険を実施している立場なので「高齢者リハビリテーション」といわざるを得ないのですが,理念としては「高齢者」は取って「リハビリテーション」の研究会と思っていただいて構いません。
 報告書はかなりの分量になりましたが,ある意味でリハビリテーションの「白書」ともいうべき記述になりました。これまで総合的に取り上げられてこなかったぶん,現状をまず評価して,これを読めば,国民にリハビリテーションをめぐる状況をわかっていただけるというものをめざしたかったのです。もちろん,現状分析にとどまるのではなく,リハビリテーションのこれからの方向性も明示されました。これから先,介護保険制度の改革,あるいは介護報酬・診療報酬の改定が待っている中,提示された方向性をできるだけ具体化し,政策化していくことが,われわれに課せられた使命だと思っております。
上田 今回の研究会は,ずっと公開で行なわれました。あれも非常によかったと思います。ずっと傍聴していた関係の深い業界やジャーナリズムの方々から,「老健局の研究会なのに医療に関してもかなり思い切った提言をしている。あれは構わないのか」という質問がありました。それに対して,「私がお引き受けする時からそれが前提だったし,私もそうでなければやる意味が少なくなると思い,リハビリテーション全般にわたって議論してきた」と,説明しています。
中村 介護と医療は表裏一体ですから,分けては意味がないですね。この研究会を設置した時から,仮に「介護分野」「医療分野」というものがあったとしても,出発点である医療から議論していかないと,介護の分野のリハビリテーションのあり方も直っていかないだろうという考え方で取り組みました。

■介護保険で見えてきた課題

死亡と生活機能低下の原因疾患は異なる――廃用症候群対策が重要

中村 この報告書で,よく考えれば当然なことも指摘されて初めて明確に見えてきたということがいくつかありました。例えば,「介護保険制度施行後に見えてきた課題」のところで,「死亡の原因疾患と生活機能低下の原因疾患とは異なる」という記述があげられます。これは医療者から見れば当然のことですが,国民も行政もそれほど意識していないことでした。
 これまでの厚生行政の中では,「予防」というと,当たり前のように3大死因(がん,心臓病,脳卒中)の予防と捉えて生活習慣病対策を行なってきました。しかし,長寿を享受する国民の生活機能が低下して要介護にならないためにどうしたらいいかというと,まったく違うアプローチが必要です。要介護状態の原因疾患(脳卒中の他には,衰弱,転倒骨折,痴呆,関節疾患)を抑えないかぎり,軽度の要介護者の増加も抑えられないということが報告書で示されています。これまではストライクゾーン(生活機能低下の原因疾患)をきちんと見据えて打っていないから,介護予防の効果もあがらなかった。
 介護保険で見えてきた課題を要約すれば,「高齢者の状態像に応じた,適切なアプローチが必要だ」というひと言に尽きると思います。こうしたことが,今回の報告書できちんと明示されました。
上田 研究会の最初のプレゼンテーションで,2つのタイプのリハビリテーションがあるということを私は申し上げました。1つは,脳卒中のように急激に悪くなってその後回復していく時に,それをさらによくするかたちのリハビリテーション。もう1つは,廃用症候群や変形性関節症のように,徐々に生活機能が低下していくのをいかに早く気づいて食い止めるかという,これまで注目されてこなかったリハビリテーションです(図)。
 後者の対象は高齢者に多く,また軽度の要介護度者への取り組みとして重要なのに,いままでリハビリテーションの対象外におかれていました。こういうことを,研究会の最初から説明はしていたのですが,議論をしていくうちにだんだん整理されて,「高齢者リハビリテーションには脳卒中モデルと廃用症候群モデルがある」とはっきり記述するところまでいったのは大変よかったと思います。


中村 わが国の高齢者を中心とするリハビリテーションは脳卒中モデルで行なわれてきたと思うのですが,それだけでは十分ではなかったということです。さっき申し上げた「高齢者の状態像に応じた適切なアプローチが必要」という考え方で突きつめていけば,脳卒中モデルだけでなく,廃用症候群モデルの対策も必要であると明記されたのは,これからわれわれが仕事をしていくうえでも,はっきりとした指針が見えたと評価させていただいています。
上田 今回の委員に,リハビリテーションの専門家ばかりでなくて,一般医療の代表として日本医師会や看護協会の方々,さらに介護保険制度の利用者やマスメディアが入ったのもよかったですね(表)。
 これまでのリハビリテーションは手足をよくするもので,それさえ治せば生活や人生など放っておいてもよくなるという認識が強かったのです。ところが,一般国民にリハビリテーションの重要性をわかっていただくためには,そうした生物学的なモデルだけでは通用しないんですね。
 今回は,幅広い層の委員で検討して,最終的には,一般国民のためのあるべき方向というものを打ち出そうということでやりました。その結果,リハビリテーションというのは,ICF(国際生活機能分類:WHO制定)のいう生活機能全体,つまり生命・生活・人生のすべてを重視する立場にたたなければいけないのだということが打ち出せました。

表 「高齢者リハビリテーション研究会」委員
青井禮子(日本医師会常任理事:第4-7回)
石神重信(日本リハビリテーション医学会常任理事)
上田敏(日本障害者リハビリテーション協会顧問:研究会座長)
大川弥生(国立長寿医療研究センター老人ケア研究部部長)
太田睦美(日本作業療法士協会保険部部員)
越智隆弘(国立相模原病院院長)
柏木知臣(全国脳卒中者友の会連合会副会長)
川越雅弘(日本医師会総合政策研究機構主席研究員)
木村隆次(全国介護支援専門員連絡協議会会長)
小宮英美(NHK解説委員)
齊藤正身(全国老人デイ・ケア連絡協議会会長)
坂井剛(日本歯科医師会常務理事)
正林督章(島根県健康福祉部次長)
鈴木隆雄(東京都老人総合研究所副所長)
西島英利(日本医師会常任理事:第1-3回)
浜村明徳(日本リハビリテーション病院・施設協会会長,全国老人保健施設協会常任理事)
備酒伸彦(兵庫県但馬県民局但馬長寿の郷地域ケア課主査)
藤田郁代(日本言語聴覚士協会会長)
山口武典(国立循環器病センター名誉総長)
山崎摩耶(日本看護協会常任理事)
吉尾雅春(日本理学療法士協会神経系研究部会部長)

「短期間集中・期間限定」で訓練人生からの脱却

中村 今回この研究会の議論の中で感じたのは,一般国民が持っているイメージを覆すような,新しいリハビリテーションのあり方が打ち出せたということです。
 例えば,リハビリテーションの実施方法について,「疾患の発症直後の急性期に治療と並行して実施」となっています。一般国民の多くは,「発症直後は安静にしていて,治ったらリハビリテーション」というイメージを持っています。
 さらに,そのイメージは一般に流布しているだけではなかった。なんと,医療保険制度下の医療を規定している「保険医療機関及び保険医療療養担当規則」の中でも,リハビリテーションは,「投薬,処置又は手術によって治療の効果を挙げることが困難な場合であって,この療法がより効果があると認められるとき,又はこの療法を併用する必要があるときに行う」(同規則第20条)となっているわけです。こういう規定の仕方も,発症直後からのリハビリテーションが大事だという考え方に対して時代遅れになっているのですが,この規則が生かされたまま何十万人もの医師が医療を行なっている。
上田 この療養担当規則を発掘したのは,研究会の大きな業績だと思います。われわれはこの規則を知らないでいたのだけれども,やはりどこかで縛られていたんですね。こういうものは時代遅れだということにもっと早く気がついて,声をあげるべきだったのですが。
中村 わかっていないのは国民だけじゃなくて,実は日本の医療界自体が,リハビリテーションについて真面目に考えてこなかったということではないでしょうか。
 それから,実施方法の2つ目のポイントとして,急性期の医療機関で原因疾患の治療が終了した人のリハビリテーションについては,回復期リハビリテーション病棟や介護老人保健施設において「短期間に集中して実施する」とあります。3番目に,それが済んだあとに,今度は在宅で「必要な時期に期間を限定して,計画的に実施する」のだと,この報告書はうたっています。
 つまり,リハビリテーションにはちゃんと期間があって,ダラダラと毎日やればいいというものじゃない。いちばん大事な時に,きちんと目標を定め,期間を定めてやるのがリハビリテーションであるということをはっきり言っているわけですね。
上田 一般の方は,リハビリテーションはやればやっただけ,長ければ長いだけ効果があがると考えがちなのですが,それは効果的なやり方をしていないからです。これまでは,非効率的にダラダラとやって,いわゆる“訓練人生”,訓練が生きがいであるような本末転倒の,人間らしい生活とはいえないようなものにまで追い込んでしまっていました。

■報告書の理念を現場に根づかせるために

中村 こうやってリハビリテーションに対する特定のイメージが流布していて,それに乗ってさまざまなサービスが動かされています。しかし,先ほどの3つの実施方法,(1)急性期にできるだけ早くやる,(2)急性期治療が済んだときに必要な期間に集中的にやる,(3)計画的に目標設定をして期間を区切って生活機能を持ち上げていく。この3つをきちんと適用すると,現行サービスの大変革になる可能性があります。これはある意味で激震になるかもしれない。なぜなら,いままでは長くやればやるほど,たくさんやればやるほどいいというイメージでやってきたわけですから。
 この報告書は,白書のように書いていただいたのですが,そういった“恐ろしいこと”が淡々と記述されていると思って読んでいます(笑)。
 それからもうひとつ,「高齢者のリハビリテーションの基本的な考え方」として,「廃用症候群対策」「生活を支えるという目標」「個別的,総合的なサービスの提供」など8点があがっています。これらを踏まえて,介護保険制度や老人保健事業の見直し作業をしたいと思います。

すでに予震がはじまっている

上田 「恐ろしいことを淡々と書く」ということですが,そういう書き方を学んだのもいい勉強になりました(笑)。これから,激震が起こるかもしれないということについては,確かにそんな心配している方もいらっしゃるようですが。
中村 先ほど申し上げた,3つの実施方法のモノサシと,そして8つの基本的な考え方のモノサシで現場をみて,こういうふうにやられている現場であれば激震にはならないでしょう。しかしモノサシから外れるものについては,今後は「自称リハビリテーション」になるわけです(笑)。真のリハビリテーションと,自称リハビリテーション。そういう世界になるんじゃないでしょうか。
上田 それは,恐ろしいことをおっしゃっていますね(笑)。
中村 そういう気持ちで,私はこの報告書を読んでいます。
上田 多くの人が思われるような,本当の激震にはならないようにして進めていく必要がありますが,すでにある程度の予震ははじまっていると思うのです。
 2003年4月の介護保険報酬改定の際に,「リハビリテーション(総合)実施計画書」など新しい考え方が打ち出されていて,今回の報告書が示している方向性と重なるところがあります。それからもう1つ,先ほど話に出た高齢者介護研究会でも,「高齢者の尊厳を支えるケアの実現をめざす必要がある」とされて,リハビリテーションは「非常に重要なのだけれども,現状は問題がある」とはっきり指摘しています。
 今回の研究会では一見かなり新しいことを言っているようですが,世の中が向かっていかなければいけない方向性を委員の方々で検討してコンセンサスに至ったのだと思います。時代がそのように動き出したのだと,私は思っています。

幅広い医療従事者の理解と参加を

上田 最後に,本研究会を終えての感想と今後の抱負をお聞きしたいと思います。
中村 冒頭に申し上げたように,介護や高齢者の保健福祉を担当している局長として,痴呆性高齢者対策とリハビリテーションは2大分野だと考えておりました。
 痴呆性高齢者の問題については,高齢者介護研究会でその方向性を出し,もう1つ残された課題がリハビリテーションでした。高齢者リハビリテーション研究会でこれに取り組んでいただいて,やっと2つ目を揃えることができました。私としては,車の両輪が揃ったと思っています。そして,「生活を支える」,あるいは「生活の継続性をできるだけ維持する」ことで,その人の持っている残存能力・潜在能力を最大限に発揮し,自己決定を大事にするという原則のもとに,この2つの両輪があると私は思います。
 高齢化による医療・介護の問題は深刻ですが,この両輪の重要性を,国民,政治家,行政,サービス提供者である医療・介護関係者にも踏まえていただかないと,よい高齢者医療・介護にはならないと思います。そうしたことを訴えていくためにも,高齢者リハビリテーション研究会報告書というよい武器を与えていただいたと思います。
上田 私の感想を申しますと,一般医療と国民の代表に委員に入っていただき,リハビリテーションをこれまでになく広い舞台で論議することができたと思います。それで,専門家だけでなく一般国民にわかっていただけるような論理が展開できました。
 そしてもうひとつ,リハビリテーションは非常に特殊な医療だと外部から見られがちだったし,内部の人間も自分たちにしかわからない分野だと思いがちだったところがあります。もちろん専門家にしかできない部分もありますが,すべての人々のニーズを満たそうと思えば,とても少数の専門家だけでできるものではありません。今回の報告書には,一般の医師,看護師,その他医療関係者に広くいっしょにやってもらいたいという強い気持ちも込めたつもりです。
 やっと車の両輪ができたのだとすれば,ぜひそれを走らせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。

今回の報告書「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」や研究会議事録は,厚労省HPより閲覧するこができます。また,大川弥生氏による本報告書のレビューが2581号にて掲載される予定です。
(「週刊医学界新聞」編集室)


中村秀一氏
1973年,東大法学部卒,厚生省(当時)入省。老人福祉課長,年金局年金課長,保険局企画課長,大臣官房政策課長,厚生労働省大臣官房審議官(医療保険・医政担当)などを経て,2002年8月より現職。福祉・医療・年金などの全省的な検討のために設置された,厚労省「介護制度改革本部」の副本部長も務める。

上田敏氏
1956年,東大医学部卒。同大教授,帝京大教授などを経て,日本社会事業大学客員教授。日本障害者リハビリテーション協会顧問,国際リハビリテーション医学会名誉会員(元会長),日本リハビリテーション医学会名誉会員(元会長),厚労省社会保障審議会介護保険部会委員など,多方面で活動を続ける。著書に『リハビリテーションの思想』『科学としてのリハビリテーション医学』(ともに医学書院)など。