MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
心電図を理解するための格好の入門書
症例から学ぶ不整脈カンファレンス 山科 章 著《書 評》西山信一郎（虎の門病院・循環器センター医長）
不整脈をレジデントとのカンファレンスで平易に解説
筆者の山科先生とは聖路加国際病院，三井記念病院，虎の門病院の3病院からなる合同カンファレンスなどを通じて20年以上の友人であるが，臨床的経験に裏づけられた紳士的な風貌とユーモアに包まれた鋭い見識に常々敬服してきた。今回医学書院から出版された山科先生の著になる『症例から学ぶ不整脈カンファレンス』を読む機会を得た。従来不整脈というと難解でオタク的印象が強く，食べず嫌いを決め込んでいた方も少なくないと思う。小生も循環器疾患全般を診療している身ではあるが，正直なところ不整脈だけは苦手で自分の専門外と決め込んでいただけに，ちょうどよい機会とばかり久しぶりにディバイダーを手にして本書を読まさせていただいた。
本書は心電図の所見を正常から異常波形まで，その特徴ごとに9つに分類し，計56枚の心電図が収載されている。実際にレジデントとのカンファレンスを収録しているので臨場感があり，診断に至るまでの過程や治療の内容までが手に取るように理解できる。小生も実際に読んでみて，はじめの頃はレジデントの出来の悪さを嘆く山科先生と同じ気分になることもあったが，読み進むうちに逆に山科先生に叱られるレジデントと同様の気分を味わう場面も多かったように思う。久しぶりに不整脈の本を読んだ小生にとって，特に「上室性頻脈」の項目は，日頃のいい加減な知識の整理をさせていただくのに大変役立った。山科先生の教育に対する真摯な態度に敬服するとともに，改めて医療現場における教育の重要性を身をもって思い知らされた次第である。
ここで取り上げられている症例は，いずれも山科先生が豊富な症例の中から選りすぐった日常的に遭遇する不整脈ばかりであり，しかも簡単な症例から複雑な症例へ配列されているため，最初から順に解説を読み進めば医師以外の職種の方にも理解しやすい構成となっている。通読して，本書は誤字，誤植もなくきわめて読みやすい印象を受けたが，強いて難を言えば症例のすぐ下の心電図が小さく見づらい点であろうか。ただし計測用には原寸大の心電図が各章のはじめにまとめて掲載されているが，本文を読みながら再度ディバイダーを当てて計測しようとする場合，若干の不自由を感じた。また実際のカンファレンスを収録したためかレジデントとのやりとりがまどろっこしく感じるところもあるが，これも小生はじめ読者の診断能力が本書を読み進むうえで向上したからこそであり，著者の目論見通りではなかろうか。
本書は日常遭遇する不整脈をレジデントとのカンファレンスの中で平易に解説してあり，高学年の医学生から初期研修医，看護職，臨床検査技師の方々にはまさに格好の入門書といえよう。あまり大きな声では言えないが本書は小生のように不整脈が不得意な循環器専門医にとっても重宝する虎の巻になることを付記しておきたい。
B5・頁160 定価（本体3,400円＋税） 医学書院
死に直面した患者さんに接するすべての医療スタッフに
〈総合診療ブックス〉 誰でもできる緩和医療武田文和，石垣靖子 監修／林 章敏 編集
《書 評》川畑雅照（虎の門病院・内科）
Generalistを対象に
最近，巷に緩和医療と題する書物は枚挙に暇がない。私も主治医として癌末期の患者さんを担当することも少なくないため，必要に迫られて緩和医療の教科書をひもとくこともあり，今回本書を手にする機会を得た。本書はGeneralistを対象としているため堅苦しい表現は少なく，仕事の合間や通勤電車の中で気楽に読み進めることができた。分量もA5判・200頁程度で手頃であったこともあり，3日で読了することができた。確かにサイズとしては小振りな単行本であるが，その内容はきわめて実際的で充実していた。各章の導入部のチェックリストやイラストもわかりやすく，好感が持てた。教訓的な症例の提示も交えた構成で読みやすく，意図するポイントが直にベッドサイドから伝わってくる内容であった。これは，「総合診療ブックス」のシリーズ全体を通して感じることだが，編集者の苦心の跡がうかがえる。
日本の医療現場の実情に即した記載
また，何よりも各論文が緩和ケアの専門家でなくても理解しやすいよう配慮して書かれており，執筆された先生方の熱意を感じる力作揃いであった。章立ても疼痛緩和などの症状コントロールのみならず，実地診療でしばしば問題となる「褥瘡」や「口腔ケア」など，類書ではあまり取り上げていない内容にもページを割いている点も嬉しく感じた。また，後半の「抑うつ」，「家族と癌」，「予後予測」，「癌告知の手順」は非常に参考になった。というのも，特に緩和医療を要する患者さんと接していて最も心を砕く精神的ケアに関しては，これまでの教科書の記載には何となくなじめない違和感を感じていたからだ。これは，私が不勉強なだけかもしれないが，従来の教科書の多くが欧米の翻訳であったり，また，海外の文献の受け売りだったりするためではないかと考える。つまり，キリスト教文化を背景とした欧米の方法を，精神的なバックグラウンドがまったく異なる日本の患者さんにそのまま実践するには少し無理があったのではないかと思われる。しかし，本書には日本の医療現場の実情や日本人の生活様式・人生観などの実際に則した具体的な記載が随所に光っており，これまでの緩和医療の教科書にない新しさを感じた。最近では告知率の上昇やインフォームドコンセントの普及に伴って，自らの意志で終末期を家で過ごすという選択をする患者さんも増えている。このことにより，地域のプライマリケア医も，外来や在宅をべースとした緩和医療を実践する機会も少なくない現状がある。
本書に1つだけ要望を言わせていただければ，一般医を対象にした本書だからこそ，外来診療や在宅診療における緩和ケアの視点から書かれた論文を入れていただきたかった。この点だけは次版での追加が望まれる。
とはいうものの，本書は，緩和医療が一部の癌専門医師やホスピス病棟で働く人々だけのものではなく，死に直面した患者さんに接するすべての医療スタッフに必須の普遍的な臨床的見識であることが自然に伝わってくる良書であった。手ごろな分量で肩の力を抜いて気楽に読める1冊でもあり，最前線の一般医のみならず，癌の患者さんを担当しながら研修しているレジデントや実際の緩和ケアに携わる看護婦さんにも，ぜひ一読をお勧めしたい。
A5・頁200 定価（本体3,700円＋税） 医学書院
患者さんの精神的・心理的問題を見過ごさないために
一般臨床の「心の問題」診療マニュアル福西勇夫 著
《書 評》保坂 隆（東海大・精神医学）
一般臨床におけるうつや適応障害
最近の研究によれば，身体疾患のために外来通院中の患者の10-20％，身体疾患のために入院治療中の患者の30-40％には，うつ病や適応障害（かつては心因反応と呼ばれていたもの）が合併していることがわかっている。しかし，それらの患者のほとんどが精神的・心理的な問題を見過ごされ，適切な治療を受けていないこともわかってきた。これらはすべて，卒前教育の不備によると考えられる。すなわち，今の医学教育システムでは学生時代に精神医学の講義や実習を受けるだけで，精神科を選択しない研修医にとっては，精神医学を学ぶ機会が永久に失われてしまうことになっている。卒後臨床研修が義務づけられつつある今，精神科研修も必修化してその中に組み込もうという動きには，このように合理的な背景がある。
このような流れと並行して，一般科の医師にとってもわかりやすい精神医学を提供しようという，臨床精神科医からのアクションがある。本書はそのような試みの1つとして位置づけられる。
身体的疾患を持つ患者の心の問題
タイトルを一般臨床の「精神医学的問題」ではなく，「心の問題」としたところに，一般科医にとっても入りやすいといった営業的な意図があると思ったが，内容を見ると，客観的にも「心の問題」と表現したほうが正しいことがわかった。つまり，一般病棟で見られる精神症状を羅列的・表面的に説明するよりも，その背景にある心理的なメカニズムを説明したほうがはるかに応用が利くという発想である。その意図は「夜間ゴソゴソしたり，わけのわからないことを言う」とか「気分が落ち込む，何もやる気がしない」というように，精神科医以外から見た症状を具体的に項目に反映させている点にも表れている。内容的には，不眠・うつ・心因性疼痛・パニック発作・せん妄・アルコール依存など，一般病棟でしばしば見られる精神症状について過不足なく説明されている。ただし，「他者との関わりに乏しい（自閉症）」と「学校に行かない（登校拒否）」などの項目はやや唐突な印象を受けた。
また，整理しやすいように表で示されたり，クリニカル・ノートやサイドメモなどのコラムによる補足的な説明が多いのも好感が持てる。ただ，このような類書が多いので，例えば参考書籍として示すなどのかたちで触れていただきたかった。さらに注文を言えば，付録の心理テストにおいて，著作権法上の問題からか，文献（英語の原著が多い）が記されてはいるが，そのものが転載されていない。それらのテストを探し出す手間を考えると，そのものを転載していただけたら，読者にとってはその日から診療で利用できると思われた。
B6変・頁184 定価（本体2,800円＋税） MEDSi
一般内科・小児科向けこどものみかたの基本技能書
〈総合診療ブックス〉見逃してはならないこどもの病気 20
山中龍宏，原 朋邦 編集
《書 評》小林之誠（日本プライマリ・ケア学会前会長）
こどもの臨床の指針と知恵を1冊に
本書は，一般内科・小児科医向けに，こどものみかたの基本的技能書であり，特に診療に際して見逃しを防ぐための手引き書として発行されたものである。
本書は，タイトルとして20項目をあげている。(1)成長・発達，(2)新生児・乳児の病気，(3)こども特有の整形外科疾患，(4)こども独特の皮膚疾患（アザ），(5)こどもの眼科疾患（斜視），(6)こどもの難聴，(7)外来で発見できる先天性代謝異常，(8)急性虫垂炎，(9)腸重積，(10)急性陰嚢症，(11)乳児の不機嫌，(12)呼吸困難，(13)嘔吐，(14)下痢，(15)急性中耳炎，(16)尿路感染症，(17)心疾患，(18)貧血，(19)発疹性疾患，(20)けいれん性疾患である。本文は，項目ごとにそれぞれの小児科専門医が，見逃しを防ぐための要点を丁寧に解説しておりわかりやすい。なお本書では，読者が深く印象づけられるように種々な工夫を行なっている。まず，著者からのメッセージとして，最も注目してほしいことを，「見逃し防止のコツ」「徴候と症状の把握の仕方」「診断・治療のポイント」「専門医へのコンサルタントとその後のフォローの仕方」などの表題でそれぞれ箇条書きにまとめている。次に，目につくのは「見逃しを防止に役立つイラスト」である。診療の現場での必要な手技や病態像が一目でわかるように描かれている。また，「Pretest」として見逃しを防ぐためのクイズも楽しめ，直接診療に活用できるような教育的具体例を「Case」として掲げている。終わりには「generalistへの診療アドバイス」も提示している。他に「Clinical Pearls」「Note」の項目を設け，こどもに関する臨床の指針あるいは診療の知恵を述べている。
こどもの多くは，自分でハッキリ症状を訴えることができず，病状の進行も速いため，軽いようにみえても実際には重い疾病のことがしばしばある。現今は小児専門の医師が少ないため，ほとんどの一般医がこどもの病気に対応している。したがって，こどもの診療に習熟していなければ見逃してはならない病気を見逃すリスクが少なくない。
本書は，プライマリ・ケアを担う方々が，こどもの病気について見逃しのない立派な診療をされるために，必要不可欠な内容を入念に示唆した良書である。
A5・頁248 定価（本体3,700円＋税） 医学書院
人間にかかわる役割を担うすべての専門職に
生涯人間発達論人間への深い理解と愛情を育むために 服部祥子 著
《書 評》松本和雄（関西学院大文学部教授・精神科医）
服部祥子先生は医師になって以来，一貫して児童精神医学ばたけに足をおきながら，その近接領域にまでと，まさに八面六臂の活躍してこられた。このたびの新刊はその成果が結実したものと考えられる。とりわけ大阪府中央児童相談所，大阪市立小児保健センター精神神経科での臨床経験は，専門家としてのアイデンティティ確立の基礎に重要であったようである。またお2人のお嬢様の子育てを，当時世界を二分していた米国とソ連というまったく対立したイデオロギー社会で経験してこられたことで，服部流のユニークな独特の人間発達理論が確立されたとも言える。
エリクソンは，ショウとルーカスの児童精神医学教科書（邦訳『児童期の精神医学』，1972年，医学書院刊）に大々的に取り上げられ，生涯発達理論の児童精神医学領域への進出を確実なものとしたのだが，それは著者をも魅了した。
しかし本書では，長寿社会，コンピュータ革命社会の今日を考慮し，エリクソンの8段階説に2段階追加して人生を規定している。具体的には12-22歳を思春期と青年期に分け，成人期以降を前期（22-30歳），中期（30-50歳），成熟期（50-65歳），成人後期（65歳以降）と4段階に分けて，きわめて現実社会に即した位置づけを試みている。1994年92歳で亡くなったいわゆる明治の人間であるエリクソンも，草葉の陰で納得していることであろう。
専門職自身の自己理解と受容のために
著者は，6年間にわたり看護大学の入学早々の若者に「人間発達学」を講義されてきた。情熱にあふれた講義に呼応するかのように，学生たちは，人間発達の知識をたっぷり吸収して，人間を見るまなざしをより豊かに，深くする基礎を構築する。それがこれから先の看護者の役割に大きく力を発揮するであろうという確信を持ったと言う。さらに彼ら自身がアイデンティティの確立を主体的に模索する時に，看護者としての未来への不安や迷いも含めて，自己の内面に目を向けるという，まさに思春期，青年期の発達課題に目覚めさせることができたとも言う。
そのような経緯から理解できるように，各章は明快で平易で，具体例が含まれ，読む者はエリクソンの原著からはおよそ想像できないほどの気安さで難解な発達理論に入っていくことができる。専門領域の教科書というより，「人間への深い理解と愛情を育むために」の副題が語る，著者の数々のベストセラーさながらの文学作品とも言える。
思春期と成熟期の意味
本書では思春期と青年期を分けている。12歳から18歳は，青年期の自我同一性対役割の混乱という葛藤にとらわれる前に，自己意識や自己感情に最も強くこだわり，自己中心性が高まるとともに，強烈な孤独感という深淵にも引き込まれそうになるという発達危機に遭遇している。人格的活力も自己中心的な世界観の中で大きく膨張し，夢という活力を生み出す。最近頻発している凶悪な少年犯罪の病理もこの時期が注目されていて，独立して位置づけることはきわめて臨床的に妥当なことである。ピアジェの自己中心性を彷彿させる児童精神科医ならではのユニークな命名である。また，成人期に50-65歳の成熟期を設けたことも，生涯発達の立場から実情に即している。女性に限らず男性でも更年期は重要な人生の一時期を画す。まさに老年期への橋渡しの社会的にも最も尊重される年代でもある。
いずれにしても2段階の追加で，児童精神医学から出発して生涯人間発達として完結したことは素晴らしい。駆け出しの医者として，ともに臨床に，研究に歩んできた小生にとって，まさに児童精神医学領域の泰斗，服部先生の発達ぶりを目の当たりに見る思いである。
医師，看護職のほかPSW，心理士など専門分野のコメディカルの教科書としてはもちろん，人間や人生を考える人にとっても貴重な参考書としてお勧めしたい。
B5・頁168 定価（本体1,800円＋税） 医学書院
約900例の医療訴訟事例から医療のあり方を探る
メディカルクオリティ・アシュアランス判例にみる医療水準 古川俊治 著
《書 評》落合武徳（千葉大教授・外科学）
著者は医師であり弁護士
本書は，これから医療を始める研修医，第一線の医療に携わっておられる大病院の医師から開業医の先生方をはじめ，大学病院で先端医療と同時に医学教育に携わっているわれわれも含めて，つまり医師として医療に従事しているすべての方々に読むことをお薦めしたい貴重な書である。著者の古川俊治氏は1987年に慶応義塾大学医学部を卒業した後，文学部（1993年），法学部（1996年）も卒業し，司法試験に合格して弁護士資格を取得されている。現在，慶応大学の消化器外科で腹腔鏡手術やロボット手術などの先端的な医療に取り組むかたわら，弁護士としても活躍しておられる。平成12年4月に開催された第100回日本外科学会総会において，北島政樹会長は慶大病院と川崎市立川崎病院を結んでtele-surgeryによる遠隔地医療を実践してわれわれを感嘆させたが，古川氏はその法的問題について詳細に解説された。外科医にして弁護士であるという日本では希有で貴重な存在である。現在，連日のようにマスコミは医療ミスを報じている。そのようなミスを防止するために各病院では「ヒヤリ・ハットレポート」などを作成して，業務管理の上からリスクマネジメントに力を入れている。それと同時に，医事紛争を避けるためには日々進歩を続ける医療において，現時点の水準にかなった医療を提供することが重要で，これが本書のタイトルである「クオリティ・アシュアランス」の概念である。アメリカではリスクマネジメントとクオリティ・アシュアランスは重視されていて，各州の医師資格更新のための講習会には10％含まれることになっているという。
医療訴訟対策とは医療水準を高めること
本書は医事訴訟になった約900例の個々のケースについて，内科，外科，整形外科，救急医療など，ほとんどすべての科にわたって専門別に事例を紹介し，裁判所の見解（判決）がわかりやすく解説されている。しかし，本書の特徴的な点は，判決当時はそういうことであったが，現在では医療の発達や医療内容の変化によってどのように判断されるだろうかとか，あるいはこの事例では医師はどのような医療措置をすべきであったかなど，著者の医学的なバックグラウンドに基づいた医療上のアドバイスが述べられていることである。それによって本書は単に医療過誤のケースを紹介し，法的に解説するに留まるのではなく，実地医療の教科書的な側面を兼ねそなえることになっており，それが本書を貴重なものにし，われわれが読んでおもしろいと感じる由縁である。本書によって，医事訴訟にならないためには現在の医療水準をよくわきまえておく必要があることが理解できる。乳癌において乳房温存手術が行なわれ始めたばかりの時期においてさえ乳房温存手術をしなかったために敗訴したケースにみられるように，まだ一部の先進的な医療機関でしか行なわれていないような治療法ないし治療概念も念頭に入れて，日常の医療を行なわなければならないことが述べられている。これらの記述を読むと，医療に関与する者にとって医事訴訟に対する対策には，日々の研鑽によって医療水準を高めることの必要性が実感される。この点が本書をすべての医師にとっての必読の書としている。A5・頁432 定価（本体4,000円＋税） 医学書院