緩和ケアにおける看護の役割とは
第４回日本緩和医療学会・
第１２回日本サイコオンコロジー学会合同大会開催
第4回日本緩和医療学会と第12回日本サイコオンコロジー学会の合同大会が，さる6月3-5日の3日間，山脇成人会長（広島大）のもと，広島市の広島国際会議場で開催された。なお，合同大会の開催は，1997年に次いで2度目（本紙2346号に既報）。
「21世紀のがん医療の潮流」をテーマに据えた今学会では，招待講演，会長講演をはじめ，シンポジウム「がん患者が死を望むとき」（座長＝国立がんセンター東病院志真泰夫氏，淀川キリスト教病院 田村恵子氏）など，緩和医療をめぐる多彩なプログラムを企画。また，「口演発表では討論が一方通行になりがち」との趣旨から，ポスターセッションで行なわれた120題の一般演題でも多くの看護部門の発表があった。
本号では，緩和医療，在宅医療におけるがん看護について討論をすべく企画されたワークショップ「緩和ケアにおけるがん看護の実践」（座長＝函館日赤病院赤沢修吾氏，東札幌病院 石垣靖子氏）を取り上げ報告する。
症状アセスメントと倫理的諸問題
緩和ケアは，がん性疼痛をはじめとする，さまざまな症状が発現するがん患者とその家族に，できる限り良好なQOLの実現を図ることを目標にしている。田村恵子氏（前出）は，その症状をどの程度緩和できるのかが課題として，新たな視点から「症状アセスメントの重要性とその定着に向けて」を口演。田村氏は，「症状マネジメントは，医療者による症状緩和から，患者が主体である症状マネジメントへと変化してきている」として，まだ開発中としながらも，(1)症状の定義，(2)症状の機序と出現形態を理解する，(3)症状の体験，(4)症状マネジメントの方略，(5)症状の結果と評価の5つから構成される，「症状アセスメントの総合的アプローチ」の概念図を図示し，解説を加えた。その上で，「患者アセスメントには，患者が症状に対してどのように反応しているのか，また身体に現れたサインを観察することが重要だが，病態生理の知識などの基本ができていないと難しい」など，看護職のアセスメント能力の必要性を説いた。濱口恵子氏（東札幌病院）は，「緩和ケアにおける倫理的な諸問題に対するナースのリーダーシップ」を口演。東札幌病院では，医学的適応，患者の意向，QOL，周囲の状況の4つからなる症例検討の枠組みを用いて，(1)インフォームドコンセント，(2)治療・ケアの判断・選択，(3)セデーション，(4)チーム医療に大別できる臨床倫理的問題の検討を行なっている。濱口氏はその上で，東札幌病院が直面している頻度が比較的高い臨床倫理的問題として，「医療の目標が不明瞭で，患者・家族の意向で入院が長期化している」「病名・病状が告知されないことで，治療・療養上の問題あり」「チームで話し合いが成立せず，合意形成が不十分」などをあげ，「看護職には，臨床現場で何が問題なのかを鑑別し，患者の意向を確認して医療チームをコーディネートするリーダーシップ性を発揮することが求められる」と述べた。また，今後の課題として(1)臨床倫理についての理解不足，(2)医学的適応についての分析が弱い，(3)関心がQOLに偏りすぎなどをあげ，患者のアセスメント不足やevidenceに基づいてアサーティブに話し合うことの困難性を指摘するとともに，「患者のアウトカム（利益）を高めることが目的だが，その目的が不明瞭になってしまうことも課題」とした。
緩和ケアの実践の場から
一方，馬庭恭子氏（広島基督教青年会YMCA訪問看護ステーション・ピース）は，「在宅ホスピスケア：システムの定着とナースの役割」を発表。高齢化率12.6％，がんによる年間死3000人の広島市で，在宅ホスピスケアを実施している訪問看護ステーションの現況について，「対象者の67％ががん患者であり，麻薬使用者が33％」と報告した。また，看護職の役割として(1)在宅ホスピスケアに関する知識，技術の向上，(2)患者・家族に対しての精神的援助と教育的支援，遺族へのグリーフケア，(3)ケア全体のマネジャーとしての機能強化，(4)実践活動に関するデータ整理と各関連機関への情報提供など10項目をあげた。さらに課題としては，(1)24時間365日体制，(2)疼痛管理の知識と技術の向上，(3)バックアップ体制の明確化，(4)利用者の経済的負担の軽減，(5)専門チーム作りのための人材育成を指摘した。本年5月に，「アメリカがん看護研究会」から「がん看護貢献賞」を授賞した季羽倭文子氏（ホスピスケア研究会）が最後に登壇。季羽氏は，医師のJudi Johnson氏が，「適切な時期に，適切情報を与えれば，病気を持ちながらもよりよい生活をおくることができる」として，がん告知後の問題への対処能力を高めることを目的に開発した「I CAN COPE PROGRAM」を紹介した。このプログラムは季羽氏らによって日本用に改訂され，「がんを知って歩む会」として4回のセッションを1コースとする構成で，ホスピスケア研究会が実践，普及している。今回の受賞は，このがん告知以後のサポートプログラムの普及に対する貢献度が認められたもの。なおこのプログラムには，5年間で400人以上が参加しているが，(1)本人の意思，(2)がんと知っている人，(3)治療中でも症状が安定している人を参加条件とし，「できるだけ自発的に各自の問題を話し合い，参加者同士で対応を考え支え合うことが目的」と紹介された。
また，季羽氏は最後に，前の演者3名が専門看護師（田村氏，濱口氏＝がん看護，馬庭氏＝地域看護）であることから，「専門看護師は臨床から乖離しないでほしい。また臨床現場の人も専門看護師を活用していってほしい」と述べた。