肩学
臨床の「なぜ」とその追究

序

　整形外科医になって40年，肩関節を専門にするようになって34年が経ち，2021年3月で定年退職を迎えることになった．これまでに肩関節外科を通して多くの人と出会い，また多くの疑問が生じ，そのいくつかの答えは見出すことができた．この書籍は退職を迎えるにあたり，医学書院から単著で肩の本を書いてみないかという誘いがあり，お受けした次第である．大学での第一線の活動から退くため，特に次世代，次々世代に向けて役に立つような内容をまとめたいと考えた．実は，2018年に「J Shoulder Elbow Surg」という肩・肘専門国際誌の編集長から“What I’ve learned”（これまでに私が学んだこと）という題でこれまでの経験から次世代へ送るメッセージをまとめてほしいという依頼があった．この中で自分が疑問に思い，その解決のために努力をし，そしてその答えを見出した3つの課題についてまとめた（Itoi E. What I’ve learned. J Shoulder Elbow Surg 2019; 28: 808-810）．
　本書でも「はじめに」の中でこの3つの課題を紹介し，「なぜ」という疑問の提起からそれを解く過程の大切さを紹介した．第1章「肩関節の診察」では，基本的な診察法について，外来などで診察時に撮影した写真を中心にできるだけわかりやすく解説した．第2章「肩関節の主な疾患」では，日常診療で遭遇することの多い腱板断裂，不安定症，凍結肩，上腕二頭筋疾患，投球障害肩について述べた．特に不安定症はもっとも力を注いできた研究部門であり，書きたい内容が盛りだくさんであるが，それらをできるだけ系統的にまとめるようにした．第3章「手術に関する生体力学研究」では，手術時によく使う縫合糸アンカーについての誤った解釈が世界中に広がっていたため，筆者らの実験結果を交えて正しい挿入角度，正しい挿入間隔について解説した．第4章「珍しい症例」では，あまり遭遇する機会はないが，肩の機能再建という観点で非常に興味深い症例を2例紹介した．最後に「若手への助言」では，肩学を離れて，若者への提言として①国内外に仲間を作れ，②英語をしっかり勉強しろ，そして③常に疑問を持ち続けろの3つを述べた．
　本書は筆者がかかわってきた研究内容を中心にまとめたため，肩関節疾患をすべて網羅するものではない．本書全体を通して根底に流れる哲学は，結果以上にその過程を重んじるということである．本書ではこれまでの研究結果のみならずその結果が得られるまでの研究過程についても段階ごとに簡潔に記述しているので，そこから肩関節研究の流れと面白さを味わってもらい，次世代，次々世代の人たちがさらに研究を進める動機付けになってもらえれば幸いである．最後に本書の出版にご尽力くださった医学書院の皆様に深謝する．

　2020年12月
　井樋栄二

はじめに

第1章　肩関節の診察
　　1　視診
　　2　触診
　　3　肩の動き
　　4　筋力
　　5　腱板断裂に対する診察手技
　　　1　疼痛誘発
　　　2　棘上筋腱断裂
　　　3　棘下筋・小円筋腱断裂
　　　4　肩甲下筋腱断裂
　　6　肩不安定症に対する診察手技
　　　1　反復性肩関節不安定症
　　　2　多方向不安定症（動揺性肩関節）

第2章　肩関節の主な疾患
　A　腱板断裂
　　1　解剖――筋内腱，上腕骨への付着様式，断裂腱の特徴
　　2　腱板の機能
　　　1　モーメントアームによる機能解析
　　　2　陽電子断層撮像法（PET）による機能解析
　　　3　筋力測定による機能解析
　　3　疫学調査
　　4　断裂機序
　　　1　腱板の変性
　　　2　腱板の応力集中
　　　3　肩峰の形態と被覆
　　　4　喫煙と腱板断裂
　　5　断裂の経時的変化と症状
　　　1　断裂の拡大
　　　2　断裂に伴う筋肉の変化
　　　3　なぜ痛むのか
　　6　診断
　　　1　単純X線
　　　2　超音波
　　　3　MRI
　　7　治療
　　　1　保存療法
　　　2　手術療法
　B　肩関節不安定症
　　1　安定化機構
　　　1　解剖
　　　2　最終可動域安定化機構
　　　3　中間可動域安定化機構
　　2　外傷性脱臼
　　　1　疫学
　　　2　病態
　　　3　診断
　　　4　治療
　　3　動揺性肩関節
　　　1　病態
　　　2　診断
　　　3　治療
　C　凍結肩
　　1　定義と分類
　　　1　定義
　　　2　分類
　　2　病態
　　　1　ラットを用いた膝拘縮モデル
　　　2　ラットを用いた肩拘縮モデル
　　　3　凍結肩患者からの摘出標本
　　　4　姿勢と肩の血流
　　3　診断
　　　1　病期別の臨床所見
　　　2　身体所見
　　　3　画像診断
　　4　治療
　　　1　保存療法
　　　2　麻酔下授動術
　　　3　手術療法
　D　上腕二頭筋長頭腱炎，断裂
　　1　解剖と機能
　　　1　解剖
　　　2　機能
　　2　病態
　　　1　上腕二頭筋長頭腱炎
　　　2　上腕二頭筋長頭腱断裂
　　3　診断
　　　1　上腕二頭筋長頭腱炎
　　　2　上腕二頭筋長頭腱断裂
　　4　画像検査
　　　1　関節造影
　　　2　MRI
　　5　治療
　　　1　上腕二頭筋長頭腱炎
　　　2　上腕二頭筋長頭腱断裂
　E　投球障害肩
　　1　投球障害肩と投球動作
　　　1　野球の投球動作と投球相
　　　2　各投球相における障害
　　2　病態
　　　1　肩甲上腕関節内旋制限
　　　2　上腕骨頭後捻の経年的変化
　　　3　後方関節包の拘縮
　　　4　関節唇損傷――上腕二頭筋長頭腱による牽引と関節唇の歪み
　　　5　肩鎖関節由来の疼痛
　　3　疫学調査
　　　1　肩・肘痛と他の部位との関連性
　　　2　肩・肘障害とビデオゲームとの関連性
　　　3　野球指導者による暴言・体罰
　　4　診断
　　5　治療
　　　1　保存療法
　　　2　手術療法

第3章　手術に関する生体力学研究
　　1　アンカーの挿入角度――deadman理論の意味と解釈
　　　1　deadman理論とは
　　　2　deadman理論と実証実験結果の食い違い
　　　3　deadman理論に影響を与えるアンカー周囲の摩擦
　　　4　結論
　　2　アンカー間の安全距離――2本のアンカー間の距離と引き抜き強度の関係

第4章　珍しい症例
　　1　顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）
　　　1　診断と治療
　　　2　症例
　　2　僧帽筋麻痺
　　　1　診断と治療
　　　2　症例
　　若手への助言

謝辞
文献
索引

「肩学」のすすめ
書評者：今井 晋二（滋賀医大教授・整形外科学）

　本書には2021年3月に東北大大学院整形外科分野教授を退官された井樋栄二先生が，これまでの40年間で蓄積された肩関節の機能と解剖，特にバイオメカニクスを中心とした基礎医学的，臨床医学的研究の成果が凝縮されている。

　本書は，一般的な臨床医学書と同じく「肩関節の診察」から始まり「肩関節の主な疾患」へと続く。しかし，その中身を少しでも読み進むと，井樋先生がいかに広範な分野に興味をお持ちで，かつ医学的好奇心に満ちてこれまでの諸問題に挑んでこられたかが，まるで映画のシナリオを読むかのように次々と現れてくる。

　このような物語性は，一般的な医学的成書からは，通常感じることはない。肩関節に関する諸問題と考察が，常に自身の「なぜ？」から始まり，必ず臨床的意義に到達する基礎研究テーマを構築し解決してこられた，井樋先生の臨床医学に対する真摯な態度に基づいているからである。

　一度，試しに本書を反対に「肩関節の主な疾患」から「肩関節の診察」へ読んでみると，やはり先に感じられたシナリオ性はあまり感じられない。通常，一般的な医学的成書における解剖学や生理学などの基礎医学的項目と臨床医学的項目の間には，相交通性はあっても物語性は感じられない。これは井樋先生が40年間の臨床医としてのご経験の中で悩んでは，順番に解決してこられた歴史が本書には，積み重ねられているためである。

　本書の特徴である肩関節の基礎医学，特にバイオメカニクスを中心とした考察から臨床医学的問題の解決は，あまたある井樋先生の研究成果の中でも肩不安定性と反復性肩関節脱臼のところでその真骨頂に達する。井樋先生の「なぜ？」は，「関節窩の3分の1が失われていると骨移植を要する」と，これまで誰も疑わず，それまでの臨床医学成書にも堂々と記載されていた「常識」への問いから始まり，その物語は続く。

　井樋先生の肩不安定性に関する医学的好奇心は，数々のバイオメカニクスを中心とした基礎医学的考察から手術成績を問う実証医学の方向へ，また肩脱臼後の保存療法の予後を問う疫学医学の方向へと広がる。その後，どのようにつながるのか？　と少々気をもんで読み進むと，「Glenoid track」というこれまでの常識を覆す概念で一大フィナーレを迎える。

　誤解のないように申し添えるが，本書の物語性は医学的成書としてその完璧性を損なうものでは，全くない。むしろ，それは1ページ目から最終ページまで，まるで小説を読み進むかのように刺激され続ける好奇心に「しおり」を挟んで静止しなければならないような感動と期待を説明するために用いている言葉にすぎない。

　本書によって肩関節外科の全ての基礎および臨床の知見をリニューアルし，総括することが可能である。加えて本書は肩関節外科や整形外科の大枠を越え，全ての臨床医に対してあらためて問われるべき知的好奇心と論理的な考え方，そしておそらく何よりも大切な患者への向き合い方を教えてくれる。

　本書を読み終わり，わが身を思い起こせば「穴があったら入りたい」気持ちに陥るが，井樋先生の後進若手医師への激励を，自分への叱咤と思い，あえて分不相応にも書評を書かせていただいた。肩関節のレントゲン一枚を見ても「なぜこのように見えるのだろう」との初心を井樋先生が教えてくださることを，これから本書を読まれるだろう皆さまと共有したいがためである。

整形外科医療の本質を究めたいと願う全ての人々に
書評者：谷口 昇（鹿児島大大学院教授・整形外科学）

　本書はわが国の肩関節分野の第一人者として，長年その発展に貢献された井樋栄二先生の集大成ともいうべき書である。井樋先生は米国肩肘関節学会における2度のNeer賞など輝かしい経歴を誇るが，最大の功績は，そのタイトルのとおり「肩学shoulderology」を追求し続け，優れた成果を世界に発信し，日本の肩関節外科の国際化に大きく貢献された点ではないかと思う。

　本書は肩関節の診察，肩関節の主な疾患，手術に関する生体力学的研究，珍しい症例，と4つの構成から成るが，各項目においてメイヨー・クリニック，秋田大，東北大で行われた基礎ならびに臨床研究のエッセンスが盛り込まれている。井樋先生の研究の代名詞ともいうべき外旋位固定の有効性，関節窩軌跡の概念，上腕二頭筋長頭腱の機能解明などについても，日常臨床において疑問を感じ，先達の研究成果を徹底的に調べ上げ，さまざまな手法を駆使して証明していった経緯について詳しく述べられている。最終的な学術的結論については，研修医はもとより，われわれ肩を専門とする者でもあらためて理解が深まる内容となっている。またそれ以外にも，Bristow法からLatarjet法へと舵を切ったきっかけや，わが国固有の名称である「五十肩」を国際的名称である「凍結肩」へ改称するまでの苦労など興味深い逸話も多く，単なる肩のテキストに留まらず，わが国の肩学史としての側面も併せ持つ。

　本書を通して私が感銘を受けるのは，先生の肩学に対するあくなき探究心である。第2章の「肩関節の主な疾患」では，腱板断裂から投球肩まで詳しく解説されているが，どの項も解剖から機能，病態について多くの紙面を割いており，正しい病態の理解なくして正しい治療なし，という一貫した姿勢がうかがわれる。動揺性肩関節の項では，「中部整災誌」に記載された一つの和文を挙げ，この内容はその後Neerが「JBJS-Am」に発表した多方向不安定症そのものであり，病態をとことん突き詰め，それに対する手術法を考案し，手術の結果症状が改善したという，明確な起承転結を有する素晴らしい論文と評されているが，この表現自体が，先生の臨床に対する基本的な姿勢とその奥底に流れる哲学を表しているように思う。

　また同時に，わが国の優れた研究成果が世界に周知されないもどかしさも感じておられたに違いない。第4章の若手への助言の項では，海外留学と仲間を作ることの重要性，そのための英語の学び方について述べられており，学会で拝見する流暢な英語も努力の賜物であることを告白されている。内向きと言われて久しい最近の若者へのメッセージであり，海外で揉まれて成長し，わが国の医療を発展させてほしいという熱い思いが込められている。

　これまで肩学を先頭に立って牽引され，燦然とした足跡を残されてきた井樋先生の業績にあらためて敬意を表すると同時に，整形外科医療の本質を究めたいと願う全ての人々に本書を推薦する。

臨床を通じて学問を究める指南書
書評者：工藤 慎太郎（森ノ宮医療大教授・理学療法学）

　肩関節のリハビリテーションは難しい。夜寝ていると起きたくなるような痛み，投球という高速の全身の協調運動中に生じる痛みや原因がよくわからない可動域制限。いずれも日常臨床でよく遭遇し，臨床医や理学療法士，作業療法士の悩みの種となる。「なぜ？　痛いのか？」「なぜ？　挙がらないのか？」このような臨床的な問題に，30年以上，悩みながら臨床・研究を追究してきた井樋栄二先生の歩みが詰まっているのが，この『肩学―臨床の「なぜ」とその追究』である。自分自身の臨床での悩みを思い出しながらページをめくると，自身の忘れかけていた知識や思いもよらなかった知見に出合う。肩だけではなく全身を専門とする理学療法士の臨床の「なぜ？」に向き合い，より良い治療を生み出したいと願う研究者として，本書の特徴を紹介させていただきたい。

　「はじめに」では，井樋先生の肩学にかかわる歩みがまとめられている。リハビリテーションに関しては，上腕二頭筋長頭の機能や脱臼後の外旋位固定といった今では多くの人が知っているメカニズムや固定方法を井樋先生が生み出されたことと，そこに至る歩みを知ることができる。これは研究者として大変興味がそそられる内容であった。これまで当たり前に行われてきた内旋位固定をどうして外旋位で固定しようと考え始めたのか？　これは新たな治療を生み出すために必要なエッセンスを感じることができた。

　第1章「肩関節の診察」では，身体所見の取り方や異常所見のわかる写真が多く掲載されている。身体所見を取る際の写真やイラストはたいてい地味でオリジナリティーが出にくい。しかし，本書の写真には実際に診療場面で撮られた写真が多数使われており，臨床での丁寧な診察の様子が伝わってくる。日々の臨床に真摯に向き合ってきたからこそ，わかりやすい所見の写真が残っているのであろう。学問としての肩を追究する前に，臨床に向き合う姿勢が垣間見え，常に臨床の「なぜ？」を追究してきた著者の根幹を感じることができる。

　圧巻は第2章と3章である。肩の代表的疾患である，腱板断裂，肩関節不安定症，凍結肩，上腕二頭筋長頭腱炎・断裂，投球障害肩について，100ページに及んで，これまでの治療の変遷と最新理論が記載されている。病態の解釈が研究によってどう変遷したのかが理解でき，「なぜ？」「どうして？」に迫ることで，How to（実際の手術での工夫）が見えてくる。新たな治療が病態解釈によって生まれてきたことが如実に伝わる。How toは大事だが，学問としての王道を極めてきた著者にしか書けないものであろう。

　日々の臨床に向き合うことで生まれる「なぜ？」と向き合い，徹底的に調べる。この積み重ねが，新たな治療やより良い治療を生み出す研究の第一歩であろう。本書にはその足跡が詰まっている。肩だけではなく，さまざまな関節や疾患に立ち向かう臨床家や研究者にとって，自分たちの向かう方向性を示す指南書ともいえる一冊である。