消化器診療で誰もが悩む26のギモンと回答がズラリ！

中野弘康（大船中央病院 内科）

　施設入所中の高齢患者が発熱で救急搬送されてきました。診断は肺炎。さて、お薬手帳を確認したところ、10種類以上の内服薬がありました！　よく見てみると、消化器病関連薬の多いこと。マグミット®、センノシド®、ネキシウム®、ムコスタ®……。肺炎の治療はもちろん大切ですが、それ以上に、内服理由が不明な薬剤が多く、入院を契機にポリファーマシーの介入をしたいところです。でも、これらの薬、どのように減薬・調整したらよいか悩んでしまうのが実情ではないでしょうか？

　所変わって内科外来でのお話。40代の女性が不安な表情を浮かべながら受診されました。「健康診断で腫瘍マーカー（CEA、CA19-9、CA125…なぜか複数項目）を測ったら、CEAが高かったのです。わたし、癌じゃないでしょうか？ 先生、検査してください！」。
　聞けば、なんら消化器症状はなく、喫煙者とのこと。喫煙の影響でCEAが上昇することがあり、「喫煙のせいかもしれません」とお話しても、聞き入れていただけません。結局、希望どおり腹部CTスキャン、上下部消化管内視鏡を行いましたが、予想通りの「異常なし」。異常がないことを説明してホッとする患者さんを前に、ふと思ってしまいました。
　果たして、検査の必要はあったのか？　そもそも無症状の方に腫瘍マーカーを測定する意味はあるのか……？

　本特集では、日常臨床で誰しもが悩む（であろう）消化器診療の26のギモンを用意しました。今回具体的なギモンを挙げてくれたのは、日々、内科外来や救急のフロントラインで多くの患者さんに向き合う後期研修医の皆さんです。これらのギモンに対して、総合内科のバックグラウンドを持ちながら日々消化器病診療に携わっておられる先生方、そして、ポリファーマシー対策に日々尽力されている薬剤師の先生にご回答をお願いしました。
　健診で指摘された“肝障害”や“無症候性胆石”への対応、“HBs抗原陽性患者の診方”、“日常臨床で汎用される胃薬（PPI）の扱い方”、“健診での腫瘍マーカー測定の意義”等々、早く読みたくてうずうずしてしまいました。いただいたお原稿を拝読し、その実践的な内容に感動！　“これは読者の先生方の日常診療に役立つこと間違いない”と確信した次第です。お忙しいなかご執筆いただいた先生方に、心より御礼申し上げます。
　本特集がきっかけとなり、消化器診療・疾患への理解・興味を深めていただけましたら、企画者としてこれ以上の喜びはありません。

■消化管
Q1 逆流性食道炎に対するPPIはどの時点で中止してよいの？
青島周一

Q2 抗血小板薬内服中のPPIはいつまで継続すればよい？
志波慶樹、西野徳之

Q3 漫然としたPPI投与は御法度？　本当にCDIのリスクは上がる？
宮垣亜紀

Q4 肺炎や尿路感染症で入院した高齢者。お薬手帳に内服理由不明のPPIが入っていた。消化性潰瘍の既往がなければ「off」してよい？
青島周一

Q5 Helicobacter pyloriはどう診断するの？　感染経路は井戸水だけ？
遠藤明志、田中由佳里

Q6 Helicobacter pylori除菌後の定期的な内視鏡フォローはいつまで行うの？
宮垣亜紀

Q7 心窩部痛で汎用される“痛み止め＝胃薬”は本当に必要？
永橋尭之、西野徳之

Q8 漫然と処方される“胃粘膜保護薬（防御因子増強薬）の数々”、本当に必要？
小林健二

Q9 胃アニサキス症は内視鏡で摘出がマスト？　抗アレルギー薬の点滴のみで経過を見れないか？
西野徳之、濱田晃市

Q10 感染性腸炎に抗菌薬は本当に必要？
宮垣亜紀

Q11 CDIのリスクとなる抗菌薬はいつまでさかのぼるの？
青島周一

Q12 大腸ポリープ摘除後に大腸内視鏡をフォローするタイミングは？
西野徳之、堀川宜範

Q13 高齢の便秘患者。すでに3つ以上の便秘薬を処方中だが、患者がさらにほしいと言って困っている。腸に優しい便秘薬の適切な処方は？
田中由佳里

Q14 1カ月以上下痢が続いている患者。どうアプローチしたらよい？
小林健二

Q15 健診で測定される腫瘍マーカー。臨床的な意義は？
小林健二

■肝胆膵
Q16 健診で指摘された肝障害。どう対応したらよい？
重福隆太

Q17 ウルソ^®（肝庇護薬）はどんな状況で処方したらよいの？　漫然と処方していない？
中野弘康

Q18 IPMNの経過観察はどこまで必要？
白水将憲、野々垣浩二

Q19 アルコール性脂肪肝でフォロー中、経過観察で肝障害持続。断酒進まず。よい方法は？
重福隆太

Q20 急性胆囊炎。外科と内科、どちらにコンサルトする？
中原一有

Q21 胆囊摘出後症候群への適切な対応は？
白水将憲、野々垣浩二

Q22 NASHが疑われる患者。専門医に紹介するタイミングは？
桐野 桜、黒崎雅之

Q23 たまたま採血したらHBs抗原陽性。どのタイミングで肝臓専門医に紹介したらよい？
奥瀬千晃

Q24 C型肝炎の薬はどこまで進歩したの？　どの患者まで適応が拡大している？
前屋舗千明、黒崎雅之

Q25 健診で胆囊結石を指摘された。手術の適応とタイミングは？
中原一有

Q26 他院で臨床症状のみで慢性膵炎と診断された患者を診る時に、何に注意したらよい？
白水将憲、野々垣浩二

今月のQuestions

●Editorial
消化器診療で誰もが悩む26のギモンと回答がズラリ！
中野弘康

●『19番目のカルテ』を読んで答える！　あなたの“ドクターG度”検定＆深読み解説｜1
なんでも治せるお医者さん  『19番目のカルテ』第1話より
山中克郎

●What’s your diagnosis?｜220
あったらいいが、なくてもいい
西久保雅司｜金森真紀

●アスクレピオスの杖｜想い出の診療録｜12
1粒のアメ
矢島つかさ

●Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！｜医学と日常の狭間で｜
患者さんからの素朴な質問にどう答える？｜13
お餅をのどに詰まらせた 
上田剛士

●オール沖縄！ カンファレンス Ver.2.0｜レジデントの対応と指導医の考え｜52
専門医でも難しかった「しびれ」の診断
渡口侑樹｜本村和久｜徳田安春（監修）

●“コミュ力”増強！「医療文書」書きカタログ｜10
短時間で仕上げる「病診連携」の礎――かかりつけ患者の“準緊急時”の紹介状
天野雅之

●研修医Issy & 指導医Hiro & Dr.Sudoの とびだせフィジカル！ 聴診音付｜4
胸痛のフィジカル
石井大太｜中野弘康｜須藤 博

●“JOY”of the World！｜ロールモデル百花繚乱｜15
自分にとって最適なワークライフバランスを実現するには
黒木 愛

●「総合診療」達人伝｜7つのコアコンピテンシーとその向こう側｜4
人間中心の医療・ケア
紅谷浩之｜奥 知久（著）

●55歳からの家庭医療 Season 2｜明日から地域で働く技術とエビデンス｜38
家庭医療における外来指導の困難性――Family Medicine and Difficult Teaching Issues
藤沼康樹

●臨床小説｜後悔しない医者｜あの日できなかった決断｜13
空を見させた医者
國松淳和