Dr.大津の誰でもわかる医療用麻薬
選べる・使える・説明できる

はじめに／使用上の注意／序

はじめに

　皆さん，はじめまして。緩和医療専門医の大津と申します。
　がんの患者さんへの症状緩和医療は年々普及しています。
　私も，少しでも，緩和医療を実践してくださる方が増えてもらいたいとの思いから，『Dr大津の 世界イチ簡単な緩和医療の本－がん患者を苦痛から救う10ステップ』（総合医学社，第2版は2015年刊），『間違いだらけの緩和薬選び－世界一簡単な緩和薬の本』（中外医学社，Ver.2は2015年刊）を上梓させていただきました。これらの本では，医療用麻薬についても多くの紙幅を割きました。
　しかしまだ，ここがわからない，このような場合はどうしたらよいのだろうか，などの質問を受けることは多くあります。また，がん治療に携わっている病院の多くに緩和ケアチームができ，ホスピス・緩和ケア病棟も増え続けている現状，医療用麻薬の使用経験が多くない状況で緩和ケア担当となって苦労されている医師や看護師，薬剤師，その他のスタッフの話を伺う機会も増えました。
　そこで医療用麻薬の実践的な使いかたに特化した本を提供したいとの思いに到りました。皆さんが自信を持って医療用麻薬治療に臨んでほしいからです。
　私自身は，一般病院，大学病院，ホスピス，在宅医療機関という4つの施設で緩和医療に従事したことがあり，これまで医療用麻薬治療の開始や調節に携わった事例は2,000例を超えています。その経験と，専門医としての知識が，本書に一定の力を与えてくれるものと思っています。
　医療用麻薬による治療は経験を重ねることでどんどん習熟してくる側面が多くあります。ぜひ本書を読んで，有効な医療用麻薬治療を実践していただき，症状緩和の担い手となってもらえれば嬉しく思います。
　緩和医療関連の書籍も，今は優れた本がたくさんあります。ぜひ本書をきっかけにそれらの本もひも解いてみてください。逆に本書は，「簡便」「すぐに使用できる」ことを主眼においているために，網羅的でなかったり，詳述性では他書に及ばなかったりすることがあると思いますが，その点はご容赦願います（巻末に参考にしてほしい文献を掲載しています）。
　過度の公平性はえてして「では本音はどうなのか？」という疑問を招くものです。本書では，偏りは承知のうえで，「Aも良い，Bも良い」的な建前論は避け，専門家の個人的な意見を記載することとしました。そちらも笑ってお許しください。もし皆さんの実践している方法でより良いものがあれば遠慮なく私にご教示ください。それを次に続く本へと反映していきたいと考えています。
　本書は，患者さんの視点を大事にしているのが一つの特徴です。患者さんに理解し，協力してもらってこそ，良い症状緩和加療が可能となります。そのために必要な説明や配慮は何なのか，それもできるだけ付記するようにしました。
　2016年7月に大橋巨泉さんが亡くなった際に，ご夫人が（同年4月の）「モルヒネ系の鎮痛剤の過剰投与」により（逝去の原因となった）“急性呼吸不全”に影響を及ぼしたということを述べられ，「最後の在宅介護の痛み止めの誤投与がなければと許せない気持ちです」と綴られました。医療用麻薬治療の目的・内容を医療者と十分に共有できていなかったこと，またコミュニケーションの不在がうかがわれる言葉でした。2015年には俳優の今井雅之さんが亡くなる数カ月前に，夜も痛みで眠れないため，“きついモルヒネをどんどん打って殺してくれ”と頼んだ，と記者会見で訴えたということもありました。鎮痛薬の適切な投与と，医師や医療者からの十分な説明がこれまで以上に必要であることを意識させられるエピソードです。
　じゅうぶんな知識をもとにした説明は，患者さんを救うのはもちろん，医療者自身にとっても重要な道具となり，本来は不要なトラブルを避ける盾にもなるでしょう。
それではどうぞ最後までよろしくお付き合いください。

　2017年4月
　大津秀一


使用上の注意
　本書は「簡便さを大切にする」「患者さん・医療者の双方の“誰でもできる”を大切にする」方針です。
　私自身は医療者，患者さんそれぞれのスーパーマンも知っていますが，それは誰にも真似できるものではありません。「その人しかできない」という名人芸的なことよりも（そもそもそんなことは多くの人が再現できないので），誰でも一定程度できる平易さが大切なのではないかと考えています。
　したがって，実行に一定以上の難易度が要求されることはなるべく本書からは割愛しました。たとえばフェンタニル口腔粘膜吸収剤の巧い使いかたを知りたい，メサドンの適切な使用法を知りたいという読者は，他書をあたっていただくのがよいでしょう（本書には詳述していません）。それ以外にも至らないところが多々あるかもしれませんが，笑ってお許しください。
　また適応外使用の薬剤もあるため，各自でよくご確認のうえ処方してください。


序

医療用麻薬治療の「異常性」を知る
～医療者にとっての「常識」は，患者さんにとっては「異常」？～
　何が「異常なの？」と思われるかもしれません。
　私自身も，医療用麻薬を毎日のように処方しています。処方側としては正しい知識と方法に則って処方しており，ことさら「異常だ」と感じているわけではありません。常に，メリットとデメリットを天秤にかけ，メリットが大きく上回ることを予測し処方していますし，適切な対策や方法のもとに処方されれば，医療用麻薬は疼痛のみをうまく緩和してくれます。
　「何ともなくて拍子抜けしました」と言われることも稀ではありません。一部の方のなかには，恐ろしいもの，怖いものというイメージがあるのでしょう。
　けれども患者さん側の立場になってみると，どうでしょうか。
　たとえば皆さんが頭痛を感じたとします。そのようなときにロキソプロフェンを毎日定時で飲みますか？ よほど鎮痛薬が好きということでもない限り，毎日定時では飲みませんよね？
　頭が痛いからといって，アセトアミノフェンとロキソプロフェンを一緒に飲みますか？（それも定時で）……飲みませんよね？
　アセトアミノフェンとNSAIDsを処方しても痛みの緩和が不十分なので，医療用麻薬を加えると痛み止めは3剤ということになります。医療者の側からすれば，がんの患者さんに対しては当たり前の処方です。
　しかし，患者さんだったら痛み止めを3種類「も」飲まなければいけないの？ と思われる可能性は十分あるでしょう。
　他にも，「痛みが取れなかったら医療用麻薬を増やしましょう」「痛かったら1時間あけさえすれば，頓服の医療用麻薬（レスキュー）を何回使っても問題ありません」などなど…。
　皆さんに痛みがあったときに，痛み止めの量をどんどん増やしたことはありますか？ …ありませんよね。
　普段の痛みに対して鎮痛薬3錠分3を処方しても痛みが取れなかったので，次は6錠，その次は9錠，しかもそれに加えて何度も頓服薬を使っても構わない……そんな経験は（がんを患っていなければ）まずないはずです。
　このように，医療用麻薬による治療は方法が確立し，医療者からすれば次にこうしたほうがよい，という対策や方法は常識ですが，「痛み止めを多剤併用する」「痛み止めをどんどん増やす」「痛み止めをいくら飲んでもよい」，さらには「副作用対策で薬がさらに増える」というのは患者さんの視点からすると結構異常なことなのです。少なくとも，多くの人は人生で同様の経験をしたことはないでしょう。
　だからこそ，説明が大切なのです。
　患者さんにもさまざまな背景があり，さまざまな考えをもった方がいます。
どれくらい理解し，どれくらい協力してくれるか，それは患者さんそれぞれですが，しっかりとした説明がなければ，この加療はうまくいきません。また，患者さんがもたらしてくれる情報をもとにさらに良い緩和治療が可能になるものなので，良質なコミュニケーションは症状緩和加療に欠かせません。
　とりあえずのところ，患者さんの視点からすると，鎮痛薬の多剤併用や，頻回のレスキュー使用，次々に薬を増量すること，副作用対策の薬剤が必要，というのは，常識ではない，ということを理解しておくだけでも，かゆい所に手が届く説明の一助となるのではないかと考えます。
　それではまず医療用麻薬治療を始める際に，私たち医療者が最低限知っておかなければならない知識から話を進めましょう。わかりやすくするために，以降はQ&A方式で，なるべく簡潔に説明したいと思います。

序　医療用麻薬治療の「異常性」を知る

第1章　医療用麻薬治療を始めるための基礎知識
なぜ私たちは「痛い」のか？
そこから医療用麻薬の選択を考える
　　Q01　なぜ私たちは痛みを感じるのですか？
　　Q02　痛み刺激はどう伝わるのですか？
　　Q03　痛みを和らげる神経系とは，どのようなものですか？
　　Q04　痛みにはどのような種類がありますか？

第2章　医療用麻薬治療の実際
導入，変更，副作用への対応など，基礎知識を固めておこう
　　Q05　鎮痛薬は何から始めればよいですか？
　　Q06　それでも疼痛が持続的にある場合はどうしたらよいですか？
　　Q07　なぜ鎮痛薬を併用するのですか？
　　Q08　なぜオピオイドが必要なのですか？
　　Q09　そもそもオピオイドとはなんですか？
　　Q10　患者さんはオピオイドや医療用麻薬について何を心配し，何を誤解していますか？
　　Q11　オピオイド開始時に患者さんに何を説明すべきですか？
　　Q12　オピオイド治療はどの薬剤から始めるべきですか？
　　Q13　トラマドールについて。また，治療はどのように行えばよいですか？
　　Q14　強オピオイドは何を使うべきですか？
　　Q15　オピオイドはどれくらいの量から開始すればよいですか？
　　Q16　オピオイドだけを投与してよいものですか？
　　Q17　オピオイドを服用すると便秘になりますか？
　　Q18　オピオイドによって嘔気が催されますか？
　　Q19　オピオイドによって眠気が催されますか？
　　Q20　便秘，嘔気，眠気以外にどのような副作用に注意するとよいですか？
　　Q21　オピオイド治療において定時薬処方と同時に何が必要になりますか？
　　Q22　オピオイドの換算比について教えてください
　　Q23　オピオイド開始時に患者さんに何を説明すべきですか（再掲）？
　　　　　　また痛みの治療の目標をどのように設定すればよいですか？
　　Q24　フェンタニル口腔粘膜吸収剤の使用にあたっての注意点はありますか？
　　Q25　オピオイドがあまり効いていません！？どうしたらよいですか？
　　Q26　オピオイドを増量したがらない患者さんにはどう対応すればよいですか？
　　Q27　ところでオピオイドはどのように減量すればよいですか？
　　Q28　オピオイドを増量しても，眠気ばかりが増えてしまうのですが，
　　　　　　どのように対処すればよいですか？
　　Q29　オピオイドの替えかた（オピオイドスイッチング）について教えてください
　　Q30　内服薬や貼付剤でどうしてもうまくいかないときはどうすればよいですか？
　　Q31　ところでオピオイドは痛み以外に効くのですか？

第3章　医療用麻薬の使用で迷ったら
効かなくなった，副作用が強く出る…臨床での「困った！」に対処する
　▼オピオイドについて
　　Q32　「呼吸抑制で呼吸が止まる可能性があります」…これって本当ですか？
　　Q33　「モルヒネで意識を低下させ鎮静します」…これって本当ですか？
　　Q34　「モルヒネは使うとくせ（依存）になるんですか？」と聞かれたら
　　　　　　どう答えればよいですか？
　　Q35　「モルヒネは怖いものですか？」と聞かれたらどう答えればよいですか？
　　Q36　「モルヒネは中毒症状が出るものなのですか？」と聞かれたら
　　　　　　どう答えればよいですか？
　　Q37　「モルヒネを始めた後に亡くなったのは偶然ですか？」と聞かれたら
　　　　　　どう答えればよいですか？
　　Q38　日本のオピオイド使用は控えすぎと考えたほうがよいですか？
　　Q39　オピオイドごとに強さは違うものですか？
　　　　　　また，増量と過量の違いについて教えてください？
　　Q40　少量からオピオイド投与を開始したい場合はどうしたらよいですか？
　　Q41　患者さんの便の中にオキシコンチン^®錠の殻が出てきました。
　　　　　　吸収されていないので，再度内服が必要ですか？
　　Q42　オピオイドを服用できなくなったときはどのような対策をとったらよいですか？
　　Q43　免疫が弱くなるというのは本当ですか？
　　Q44　持続静注と持続皮下注射とでは，どちらが良いですか？
　　Q45　オピオイドの併用は有効ですか？
　　Q46　オピオイドはオッディ括約筋に影響しますか？
　　Q47　どんな人が，どんな方法でオピオイドを使用すると，
　　　　　　精神依存を形成しやすいですか？
　　Q48　鎮静施行下や臨死期においてオピオイドはどのように使用したらよいですか？
　　Q49　妊娠中にオピオイドを使用するとどのような影響がありますか？
　　Q50　小児のがん患者にも医療用麻薬は使えますか？その場合の投与法を教えてください
　▼フェンタニル製剤について
　　Q51　フェンタニル貼付剤は良い薬剤だと思うのですが，
　　　　　　使用に際して気をつける点はありますか？
　　Q52　フェンタニル貼付剤を貼ったままMRIを受けてもよいですか？
　　Q53　フェンタニル貼付剤の半面貼付は有効ですか？
　　Q54　「フェントス^®テープを貼り忘れて12時間経過しました，どうしましょう」
　　　　　　という患者さんからの連絡にどう答えればよいですか？
　　　　　　－フェンタニル貼付剤を貼り忘れたとき－
　　Q55　フェンタニル口腔粘膜吸収剤が向いている場合もありますか？
　▼薬の投与について
　　Q56　鎮痛補助薬はいつ投与するのがよいですか？
　　Q57　腎機能低下時・透析時の鎮痛薬の投与量を教えてください
　　Q58　頓服薬を1回の外来につき10回分を超えて処方すると，保険で査定されますか？
　▼痛みについて
　　Q59　骨転移がある日突然痛くなるのはなぜですか？
　　Q60　骨転移痛や神経障害性疼痛にはオピオイドが効きづらいと聞きましたが，
　　　　　　ほかにもそのような痛みはありますか？
　　Q61　膵臓がんの治療中に疼痛が増悪しました。どうすればよいですか？
　　Q62　非がんの慢性疼痛に対してどのように対応すべきですか？
　　Q63　せん妄と疼痛の見分けかたを教えてください
　　Q64　痛みがある患者さんは日常生活でどのような点に気をつければよいですか？
　▼患者さんの訴えについて
　　Q65　不合理な中止や増量を患者さんが希望する場合は
　　　　　　どのように対応したらよいですか？
　　Q66　医療用麻薬治療を開始した後に，拒薬をされた場合，どう対応したらよいですか？
　　Q67　ノセボ効果とは何ですか？また，注意すべき点について教えてください
　　Q68　せん妄のため内服を拒否されたらどうしたらよいですか？
　▼その他の質問
　　Q69　腸閉塞時の対応はどうしたらよいですか？
　　Q70　トラマドールの注射薬はありますか？
　　Q71　オピオイド使用中に運転しても大丈夫ですか？
　　Q72　外来の短い時間で，簡潔に必要なことを患者さんに説明する方法を教えてください
　　Q73　医療用麻薬の開始時と開始後の外来診察の頻度はどの程度にすればよいですか？
　　Q74　麻薬の管理に関する有用なマニュアルはありますか？
　　Q75　院内に緩和ケアを普及させるにはどうしたらよいですか？

索引

患者さんの心に寄り添った医療用麻薬処方の実践書
書評者: 押川　勝太郎 (宮崎善仁会病院腫瘍内科/宮崎がん共同勉強会・理事長)
　最初に本書の推薦理由を述べる。
・非専門家でもすぐに使える具体的処方の例示
・単なる処方ではなく，患者さんへの教育と試行錯誤が苦痛緩和につながり，医療者とのコミュニケーションを良好にするという視点
・患者さんの納得感を得る説明をするために，最低押さえておくべきがん疼痛の理屈と，医療者が把握しづらい患者さんの心理パターンの紹介
・全項目がQ&A形式であるため，知りたい情報にすぐにたどり着ける

　今のがん治療において，医療用麻薬をがん性疼痛に使うことは常識となっており，これなくしてがん治療を全うすることは考えられない。緩和ケア継続教育プログラム「PEACEプロジェクト」のおかげで，非専門家でも医療用麻薬の使用が身近になったといえる。しかし，多系統のオピオイドと多彩な剤型が続々と登場することで，その進歩についていくことはかなり困難になってきた。実際，新規フェンタニル即効剤は，フェンタニル徐放剤のレスキューにはそれほど向いていないといったことなど，非専門家にとっては意外な事実を本書で知った。

　一方，罹患するまでがんに縁がなかった一般の方々は，商業主義に沿った報道などで，医療用麻薬に対する誤解が根強く残ったままとなっている。私は終末期医療までかかわっている腫瘍内科医でありながら，患者会のNPO法人も主催している。その際によく聞かれる患者さんの誤解の三本柱は「余命」と「抗がん剤」，そして「医療用麻薬」だ。早期からの緩和ケア導入により，終末期の無理な積極的治療を避けることができ，予後改善につながるとの報告があった。そのためには抗がん剤の本当の意味を，時間をかけて患者さんに理解してもらう必要があるが，医療用麻薬においても同様の原理が働く。

　本書の特徴は，緩和医療の目標である苦痛緩和の先，つまり患者さんの納得感を得るために，なすべきことはなにかという視点が根底にあることだろう。例えば，オキシコドン投与で疼痛緩和ができたものの，あとで患者さんからの強い減量希望が出てきたとき，やみくもに理論で説得するのではなく，いったん要望を受け入れる。その後，減量による苦痛増大のデメリットを実感できたら，それをきっかけとしてお互いの意思疎通を良好にさせるといったユニークな提案もある。

　患者さんの心理面にここまで配慮した類書は少ない。さらに，患者さんやその家族の自己学習に耐えうるよう配慮された文章の平易さがあるため，医療者と共通の理解を得たい意欲的な一般の方々にも推薦できる。緩和ケア領域においても，患者さんの自己学習を促し，医療者と同一の理解が期待できるような書籍が登場したことを心から喜びたい。