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すぐ・よく・わかる

急性腹症のトリセツ


編著:高木 篤/真弓 俊彦/山中 克郎/岩田 充永

  • 判型 B5
  • 頁 192
  • 発行 2020年06月
  • 定価 4,180円 (本体3,800円+税10%)
  • ISBN978-4-260-03945-1
疾患の本質を捉え、急性腹症をクリアに診断する!
急性腹症だからこそ、画像に頼らず、病歴と身体所見が重要になる。本書は、疾患の本質を端的にイメージさせるイラスト+解説(診療のポイントとpitfall)をバランスよく配置したうえで、経験豊富な編著者らの診療経験からtips(clinical pearl)の数々を披露していく。読者は、急性腹症の発生メカニズムに基づいた最小限の労力で診断できるコツを会得することができる。
序 文
はじめに

 私たちは腹痛の患者が診療の場に来ると思わず緊張する.腹部というブラックボックスに重篤な急性腹症が隠れている可能性があり,どんな地雷が埋まっているかわからないからである.不安に駆られると途中を省略して一足飛びに画像診断に頼りたくなる.
 近年,高性能のヘリカルCTが一...
はじめに

 私たちは腹痛の患者が診療の場に来ると思わず緊張する.腹部というブラックボックスに重篤な急性腹症が隠れている可能性があり,どんな地雷が埋まっているかわからないからである.不安に駆られると途中を省略して一足飛びに画像診断に頼りたくなる.
 近年,高性能のヘリカルCTが一般病院にも普及し,指導医からの叱責を恐れる研修医たちが,きちんと病歴や身体所見を取らずに,とりあえずCTを撮るという傾向が目につくようになってきた.重篤な疾患を疑った場合に腹部CTを撮影することを躊躇してはならないが,何でもかんでもCTを撮っていては限られた医療資源や労働力の無駄遣いになるし,何よりも診断能力が身につかない.
 ベテランの刑事が足を使った聞き込み捜査と徹底的な現場検証を行って経験と勘を磨いていくように,優れた臨床医になるためには,まずは徹底的な「攻める問診」で病歴を聴取し,それを時系列で整理し,系統的に身体所見をとるべきだろう.そうすれば自ずと診断能力が磨かれる.CTを撮るにしてもカルテにその根拠が記載されていなければ,捜索令状なしで家宅捜索するようなものである.
 問診と身体所見というローテクな診断技術は,CTやMRIなどのハイテクな設備がない状況でも力を発揮するし,一生かけてこうした診断能力に磨きをかけていくのは,臨床医にとっても本懐であるはずだ.
 その一方で,問診や身体所見から正確な診断にたどりつくためには,病態生理とそれに基づく症候学の理解が必須である.それによって初めて,問診と身体所見の1つひとつの意味を理解でき,診断の目処をつけられるようになるだけではなく,疾患の重症度や緊急度を予測し,優先順位もつけられるようになる.ヤバい病気の初期症状がわかるようになり,診察のギアを上げることができる.
 Zachary Copeの“Early Diagnosis of Acute Abdomen”〔翻訳『急性腹症の早期診断─病歴と身体所見による診断技能をみがく(第2版)』メディカルサイエンスインターナショナル,2012:以下Cope〕が,名著として半世紀以上にわたり読み継がれているのは,疾患背景に基づき,こうしたローテクな技術を丁寧に解説しているからにほかならない.ただ,Copeは難解な書物でもあり,救急医療や急性腹症に専門的に取り組む人たちの間で熟読されてきたが,一般の臨床医たちには,なかなか手ごわい本でもあった.そこで私たちはより整理され理解しやすい形の「超訳」Copeを世に出そうと考えた.
 私たちは第1章でWhy,すなわち急性腹症に共通する病態生理と症候を総論として解明し,第2章でWhat,各疾患の病態生理とヤバさをシェーマを使ってわかりやすく解説した.そして,第3章でHow,急性腹症の診断法と各疾患の緊急度・重症度に応じた合理的なアプローチを提案した.
 そうした論理的で首尾一貫した骨格のなかに,臨床知であるパールやピットフォールの知見と,『急性腹症診療ガイドライン2015』などからのエビデンスを盛り込み(該当する部分を[ガイドライン/CQ]のアイコンを表示した),より実践的で深い学習の一助とした.
 渾身の力をこめて書いた本書であるが,肩に力を入れずに軽やかに読んでほしいという思いから敢えてタイトルは『すぐ・よく・わかる 急性腹症のトリセツ』にした.息抜きとして臨床短歌も挿入したので楽しんでいただきたい.
 本書が,急性腹症に関わるすべての医師やスタッフの急性腹症に対する苦手意識を払拭し,診断と治療を合理的なものにし,急性腹症の救命率を上げることに貢献できれば,著者らの望外の喜びである.

 髙木篤
 真弓俊彦
 山中克郎
 岩田充永
目 次
第1章 メカニズムからみた急性腹症の症候学
 1 急性腹症をきたす疾患と原因臓器
 2 急性腹症の原因臓器の解剖学的位置
 3 ほとんどの急性腹症は「管の閉塞と破綻」で発症する
 4 消化管の閉塞によって急な腹痛が起こる
 5 消化管の閉塞によって内臓痛が起こる
 6 内臓痛は波を伴う「疝痛」として現れる
 7 弱い内臓痛は「正中」の神経叢に集約されてから知覚される
 8 強い内臓痛は「関連痛」として離れた部位に現れることがある
 9 内臓痛のまとめ
 10 消化管の閉塞に伴い感染が併発する
 11 消化管の破綻によって腹膜炎,敗血症が起こる
 12 腹膜に炎症が波及すると体性痛になる
 13 内臓痛と体性痛の比較
 14 痛みの部位と臓器
 15 血管の閉塞(虚血)は臓器壊死のリスクである
 16 ショックを起こす急性腹症は超緊急である
 17 管の閉塞と破綻・まとめ
 18 急性腹症の本態は「急な腹痛,敗血症,ショック,臓器壊死」である
 19 全身疾患に起因する腹痛
 第1章 まとめ

第2章 急性腹症の疾患論
 1 急性虫垂炎
 2 大腸憩室炎
 3 消化性潰瘍
 4 消化管アニサキス症
 5 消化管穿孔
 6 急性膵炎
 7 胆石症
 8 胆囊炎
 9 総胆管結石
 10 急性胆管炎
 11 腸閉塞総論
 12 癒着性腸閉塞
 13 内ヘルニアによる腸閉塞
 14 閉鎖孔ヘルニア
 15 癌性腸閉塞
 16 糞便性腸閉塞
 17 S状結腸捻転
 18 上腸間膜動脈閉塞症
 19 非閉塞性腸管虚血(NOMI)
 20 虚血性大腸炎
 21 異所性妊娠破裂
 22 卵巣茎捻転
 23 クラミジア骨盤腹膜炎・肝周囲炎
 24 尿管結石
 25 精巣捻転
 26 精巣上体炎
 27 心筋梗塞
 28 腹部大動脈瘤破裂
 29 大動脈解離
 第2章 まとめ

第3章 急性腹症の診断的アプローチ
 1 急性腹症診断の戦略的トリアージ
 2 問診の手順
 3 身体所見のとりかた
 4 検査の行いかた
 5 疾患別外科的治療一覧
 6 ピットフォール:常にプランBを念頭に置く
 第3章 まとめ

索引