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精神科医はそのときどう考えるか

ケースからひもとく診療のプロセス

著:兼本 浩祐

  • 判型 A5
  • 頁 182
  • 発行 2018年06月
  • 定価 3,672円 (本体3,400円+税8%)
  • ISBN978-4-260-03612-2
これぞ精神科のリアル・ワールド!
豊富な症例提示を通して精神科医が身につけるべき思考プロセスや臨床上の着眼点について解説するとともに、精神医療・精神医学に関する著者のフィロソフィーをふんだんに盛り込んだ1冊。精神科全般に精通する臨床家として有名な著者の、長年の臨床経験を凝縮したライフワーク的な内容は、精神医学の初学者からベテランまで、どのレベルの読者が読んでも得るものがあるだろう。
序 文
はじめに

 総合病院で働いていて他科のお医者さんから言われることを聞いていると,精神科医の業務は誤解されているのではないかと思うことが時々あります。「他科と比べて楽である」「誰でも訓練なくできる」「悩みを延々と聞いていると具合が悪くならないか」「精神科医は冷たい」など,直接言われ...
はじめに

 総合病院で働いていて他科のお医者さんから言われることを聞いていると,精神科医の業務は誤解されているのではないかと思うことが時々あります。「他科と比べて楽である」「誰でも訓練なくできる」「悩みを延々と聞いていると具合が悪くならないか」「精神科医は冷たい」など,直接言われることもあれば,間接的に人伝えにそんな疑問が伝わってくることもあります。実際には精神科医は体を診る普通のお医者さんと同じ業務を行うところもあれば,少し違うところもあって,精神科医自身が修養の過程で自分は本当にプロフェッショナルとして世に立っていると言っていいのだろうかと少なからず自問自答する時期があるのですが,それでもやはり他科と同じように先輩から薫陶を受け,一定の訓練を経なければ一人前になれないプロフェッショナルな職業の1つだと,私は今では思っています。本書は,精神科医はどのようなことをする職業なのかを,そのリアル・ワールドに近い形で,医学生の皆さんや研修医の方々,身体科の先生,それから精神科をこれから利用しようかと考えていらっしゃる精神科ユーザーの方に紹介したいという動機から書きました。基本的には標準的な精神科医がどんな場面でどのように感じて仕事をしているかを思い浮かべていただけるようにと考えて書いてみたのですが,精神科医の仕事は現場によって大きく変わるところもあり,リアル・ワールドであるがゆえに,どうしても自身の臨床現場(私であれば総合病院の有床精神科)から生まれた「私の」リアル・ワールドになってしまった感は否めません。確かに,オープンダイアローグの実践などを考えるともう少ししたら随分と違った臨床の形が出てくるようにも思いますし,時代やところを鋭敏に反映して大きく姿を変えるという点も精神科の特性であるようにも思うので,「標準的精神科医は…」という表現を何度か本書では用いていますが,総合病院で働いているというバイアスがかかっていて,かなり純精神科医というよりは精神神経科医的なものの見方になっている側面があると読み返してみると感じます。しかし,それでも,今の時点では,決して進歩的ではないとはいえ,際立って時代錯誤的でもない精神科医の一般的な実臨床をある程度は反映した本になったのではないかと考えています。
 それから,ここで紹介している事例は実際の体験をモデルにはしましたが,そのままそうした事例があったわけではなく,断りのない限りいくつかの典型的な事例のエッセンスを抜き出した紹介のためのフィクションに近いと考えていただくと良いかと思います。また本書はほぼ全体を書き下ろしたものですが,『精神病理と脳―心因・内因・外因:Schneiderの太線を我々はかくもナイーブに飛び越えて良いのか』(臨床精神病理 34:207-214, 2013)『一般精神科医はどのような事例にどの認知行動療法を適用すればよいか―他の様々の精神療法との比較も踏まえて』(精神科治療学 32:853-862, 2017)の2つの論文の一部を本書の中に取り込んであります。
 本書は愛知医科大学病院精神神経科で毎週行っている医局でのケース検討会,月1回行っている臨床心理士の先生達とのケース検討会,同じく月1回行っているてんかんのケース検討会をその主な発想源としています。精神科医にとってのケース検討会は,診断や治療に関して様々の知恵を寄せ合うという通常のケース検討会の役割だけでなく,1人では背負い難いケースの責任を全員で背負うこと(たとえば摂食障害の面会制限や難しいケースでの強制的治療の可否など)やケースが精神科ユーザーと主治医の私的な関係にならないように公の検討をそれに加えるといった特殊な機能を併せ持っていると考えています。本書は愛知医科大学でのケース検討を抜きにしては存在しえなかったことは間違いなく,ケース検討会でともに議論していただいた諸先生に深く感謝致します。
 またちょうど21世紀の変わり目から現在まで,6,725人の方を愛知医科大学で初診させていただきましたが,シュライバーについていただいていた若い先生達と外来の看護師さん,ベテランの受付の方の手助けがなければ筆者の診療は全くできなかったことは間違いなく,それらすべての人とともに,この間を過ごした精神科ユーザーの方々に本書を通じて深く感謝したいと考えています。

 2018年4月
 長久手にて 兼本浩祐
目 次
第1章 心と脳の境界線を引く
 1つの初診例からまず考えてみる
 脳との距離感から心の問題を3つの階層に分ける
 鑑別診断と類型診断
 心因性の疾患は「診断」が可能か

第2章 「主訴」を探る,「主訴」を決める
 治療者とユーザーの「主訴」がずれる場合
 本当の主訴がまずは否認される場合
 精神科という奇妙なお店
 共同作業の中で「主訴」を形にする

第3章 枠組みをつくる,距離をとる
 どのくらい来てもらい,どのくらい話してもらうか
 どんな時にそれ以上の通院を断るか
 受け入れに精神科特有の覚悟が必要となる場合―身体合併症
 受け入れに精神科特有の覚悟が必要となる場合―暴力

第4章 人権を制限する
 精神科医にとって心理的負担になる強制治療とそうでない強制治療
 精神科医が強制治療に前のめりになる事例
 電気けいれん療法
 精神科医が強制治療に二の足を踏む事例

第5章 心を覆う・覆いをとる,浅く診察する・深く診察する
 心を覆う手だすけをする
 覆いがとれることが避けられなかった事例
 事例化のタイミングと臨床心理士さんとの連携
 寄り添うということと路傍の石のような精神科医の立ち位置

第6章 精神科医の寝技と立ち技
 寝技と立ち技
 一歩進んだ立ち技
 寝技のルール
 心理カウンセリングと認知行動療法

付録 小精神薬理学
 1 神経細胞の成り立ちとシナプス
 2 神経細胞の電気的興奮の仕組み
 3 イオンチャンネルと抗てんかん薬
 4 神経伝達物質
 5 ドーパミン神経系と抗幻覚妄想薬
  5-1 定型薬
  5-2 部分アゴニスト
  5-3 非定型抗精神病薬
 6 抗うつ薬
  6-1 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)
  6-2 選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)
  6-3 ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)
  6-4 三環系抗うつ薬(TCA)
 7 抗不安薬
  7-1 ベンゾジアゼピン系薬剤
  7-2 SSRI

索引

COLUMN
 1 摂食障害
 2 意識障害を記載する精神科用語
 3 解離性障害
 4 4大認知症
 5 一級症状
 6 内因性精神疾患と遺伝子
 7 妄想知覚
 8 評価尺度
 9 双極II型障害
 10 精神保健福祉法
 11 DSM
 12 自閉症スペクトラム障害
 13 エビデンス
 14 操作的診断
 15 認知行動療法