第11回テーマ
病歴と身体所見 2
松村正巳（金沢大学医学部付属病院リウマチ・膠原病内科）
本シリーズではCase Studyを通じて鑑別診断を挙げ，診断に至る過程を解説してみたいと思います。どこに着目して鑑別診断を挙げるか，次に必要な情報は何か，一緒に考えてみませんか。
さて，今回の患者さんです。
病歴&身体所見
66歳，女性
主訴：手の関節炎，筋肉痛，発熱
現病歴：生来健康であったが，10週間前から手の対称性の関節炎，筋肉痛，食欲低下が出現した。また，2時間あまり続く，朝の手のこわばり感があるという。6週間前からは37℃台の発熱を認めるようになった。さらに，3日前からは最高38。5℃の発熱を認めていた。この2カ月で1。5kg体重が減ったという。食べ物が飲み込みづらいということはないが，口腔内の乾燥感は数年前からあるという。また，10カ月程前からは水仕事をすると，指が白くなる現象を認めていた。
既往歴：特記事項なし。
家族歴：特記事項なし。
嗜好：たばこは吸わない。お酒は飲まない。
職業：主婦
ペットは飼っていない。
身体所見：血圧120/74mmHg，脈拍96/分，整，体温39。1℃，呼吸数20/分。患者さんには慢性的な病的な印象がある。リンパ節腫脹，皮下結節，皮疹は認めない。眼，耳，鼻，口腔に異常所見はない。呼吸音，心音に異常なし。腹部にも異常所見なし。
両手の指は全体に腫れており，PIP(近位指節間)，MP(中手指節)関節に腫脹，圧痛を認める。左の第2，3指の爪床の毛細血管の拡張を認める。また，下肢に沈下性の浮腫1＋を認める。徒手筋力テストで異常は認めない。 |
いかがでしょうか。まず病歴，身体所見から問題点を重要なものからすべて挙げて，鑑別診断を考えてみたいと思います。検査をオーダーする前に，どこまで診断に迫ることができるか，チャレンジしましょう。
プロブレムリスト
- 手のPIP，MP関節の対称性の関節炎
- 朝の手のこわばり感
- 発熱
- 寒冷刺激で指が白くなる→レイノー(Raynaud)現象
- 爪床の毛細血管の拡張
- 筋肉痛
- 口腔内の乾燥感
- 下肢浮腫
- 食欲低下，体重減少
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プロブレムリストのどの項目に注目したらよいでしょうか。まず，この方は10週間にわたり，多発性の関節炎が持続しているので，慢性多発性関節炎として鑑別を考えてみましょう。
(つづきは本誌をご覧ください)
松村正巳
1986年に自治医科大学を卒業し，石川県立中央病院でローテート研修後，奥能登，白山麓など県内諸国巡業の旅に出ました。数年前にLawrence M. Tierney先生に出会ってから，仕事上の目標が大きく変わってしまいました。病歴と診察でどこまで診断に迫ることができるか修行中です。 |