第7回テーマ
稀な典型例
松村正巳（金沢大学医学部付属病院リウマチ・膠原病内科）
Lawrence M. Tierney Jr.（カリフォルニア大学サンフランシスコ校・内科学教授）
本シリーズではCase Studyを通じて鑑別診断を挙げ，診断に至る過程を解説してみたいと思います。どこに着目して鑑別診断を挙げるか，次に必要な情報は何か，一緒に考えてみませんか。今回は以前にTierney先生に，ディスカッサント（discussant）として解説していただいた患者さんです。
病歴＆身体所見
58歳，男性
主訴：発熱，食欲低下，左手足のしびれ感
現病歴：3カ月前から37～37.5°Cの発熱，食欲低下，黄色い鼻汁がでるようになり，耳鼻科を受診したところ，蓄膿と言われ，治療を受けていた。8日前からは，左手足にしびれ感を自覚するようになってきた。食欲がなく，3カ月で体重が70kgから60kgに減少したという。
既往歴：5年前から高血圧，3年前から気管支喘息の治療を受けている。下記処方薬を内服中であるが，経口ステロイドの投与歴はない。
家族歴：特記事項なし。
嗜好：たばこは吸わない。1日にビール大瓶1本を飲む。
職業は事務職，最近の旅行歴はなく，ペットは飼っていない。発熱している人との接触歴もない。
内服薬：ベシル酸アムロジピン（アムロジピン®5 mg／日，プランルカスト水和物（オノン®；ロイコトリエン拮抗薬）450 mg／日，吸入ステロイド（ベコタイド100インヘラー®1回2吸入，3回／日
身体所見：血圧110／78 mmHg，脈拍92／分，整，体温36.8°C，呼吸数14／分。両側中鼻道に膿性鼻汁を認める。皮疹，リンパ節腫脹は認めない。胸部，腹部に異常所見なし。神経学的所見で，脳神経系は異常なし。徒手筋力テストでは，左尺側手根伸筋（C7-8），大腿屈筋（L4-5，S1-2）で4／5
と低下を認める。左手，左前腕の尺側と左下肢の外側に触覚，痛覚の鈍麻を認める。腱反射は両膝，下顎反射が陰性で，その他は＋である。病的反射は認めない。
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いかかがでしょうか。病歴，身体所見から問題点を重要なものから，すべて挙げてみましょう。
プロブレムリスト
- 発熱
- 左手足のしびれ感
→末梢神経障害で多発性単神経炎が疑われる
- 食欲低下，体重減少
- 喘息
- 副鼻腔炎
- 高血圧
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このとき，余談で教えてくれたPearl（真珠：覚えておくと臨床で役に立つ知恵）です。
All which wheeze is not asthma.
「喘息と言われている患者さんが，本当に喘息かどうかはわかりませんよ。」ということです。特に患者さんが45歳以上の場合に，心臓に原因がないかという視点も必要ということです。
Tierney先生は,鑑別診断を解説するときに，いつも以下のカテゴリーを使います。Vascular（血管性疾患），Infection（感染症），Neoplastic（腫瘍性疾患），Collagen（自己免疫性疾患），Toxic／Metabolic（中毒／代謝性疾患），Trauma／Degenerative（外傷／変性疾患），Congenital（先天性疾患），Iatrogenic（医原性疾患），Idiopathic（特発性疾患）。
このカテゴリーを使って，以下の鑑別診断を挙げました。
[memo 1] Tierney先生の鑑別診断
血管性疾患：可能性わずかあり
感染症：細菌性-可能性あり，真菌-アスペルギローシス。ウイルス-HIV
腫瘍性疾患：肺原発の腫瘍，転移性の腫瘍（リンパ腫，肝臓癌，腎臓癌は発熱を伴うことがある）
自己免疫疾患：Churg-Strauss（チャーグストラウス）症候群，Wegener（ウェゲナー）肉芽腫症
中毒／代謝性疾患：可能性なし
外傷／変性疾患：可能性なし
先天性疾患：可能性なし
医原性疾患：可能性なし
特発性疾患：可能性なし |
Churg-Strauss症候群，アスペルギローシスは喘息，副鼻腔炎と関係があります。次に左手足のしびれ感について考えてみましょう。多発性単神経炎を起こしうる疾患を考えてみますと
[memo 2] 多発性単神経炎をきたす疾患
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎，らい病，HIV，血管炎，サルコイドーシス，クリオグロブリン血症，糖尿病，アミロイドーシス |
多発性単神経炎は，血管炎で比較的多く観察されます。血管炎のなかでChurg-Strauss症候群は稀な疾患ですが，発熱，体重減少を起こすことも考え併せ，鑑別診断のなかでは，Churg-Strauss症候群，アスペルギローシス，Wegener肉芽腫症の順に可能性が高いでしょう。日本人では顕微鏡的多発動脈炎は稀ではありませんが，Wegener肉芽腫症は，欧米人に比べ日本人では稀です。Tierney先生の診断スタイルは，鑑別診断をもれなく，広く挙げますが，病歴で7割，身体所見で2割位の見当をつけ，残りの1割は診断を確認するために検査をオーダーするような感じです。
それでは検査に移りましょう。ここでは，以下の検査項目をオーダーしました。
オーダーした検査
血算，血液像
血液生化学
検尿
胸部X線写真
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さて結果は。。。
(つづきは本誌をご覧ください)
松村正巳
1986年に自治医科大学を卒業し，初期研修は全科ローテート研修を受けました。病歴と診察でどこまで診断に迫ることができるか修行中です。
Lawrence M. Tierney Jr.
『Current Medical Diagnosis & Treatment』の編纂でおなじみのTierney先生です。日本には毎年来られ，いくつかの臨床研修病院で教育をされています。患者さんから学ぶことを最も大切にされ，病歴と身体所見，どの症候に着目するか，鑑別診断の重要性について，ユーモアを交えながら教育されます。内容はとても奥が深く，魅了されながら，サイエンスとアートを学ぶことができます。また，難しいときの一発診断にも，いつも感心させられます（松村正巳）。
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