第5回テーマ
腹痛，悩ましきもの
松村正巳（金沢大学医学部付属病院リウマチ・膠原病内科）
さて，今回の患者さんです。
病歴＆身体所見
32歳，男性
主訴：右側腹部痛，発熱
現病歴：昨日までは全く元気であった。本日明け方頃から胃のあたりが痛くなってきた。4～5時間後には食欲不振，嘔気が出現した。嘔吐はない。さらに痛みが右側腹部あたりに移動し，発熱も認められるようになってきた。痛みは持続し，咳をすると増悪するという。下痢，排尿困難，頻尿はない。症状が出現してから約16時間後に受診した。昨夜は家族と同じものを食べ，家族に同様の症状を示すものはいない。
既往歴：特記事項なし。
家族歴：特記事項なし。
嗜好：たばこは1日20本12年間，アルコールは機会があれば飲む程度である。
内服薬：なし。
最近の旅行歴：なし。
身体所見：血圧118／86 mmHg，脈拍84／分，整，体温37.6℃，呼吸数16／分。
患者さんは比較的安楽にみえる。眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄疸はない。リンパ節腫脹や発疹は認めない。呼吸音異常なし。右側腹部に圧痛を認め，右下腹部にも軽度の圧痛を認めた。McBurney点の圧痛は明らかでない。筋性防御，反跳痛は認めない。右腸腰筋サインは陽性である。右肋骨脊柱角に殴打痛は認めない。直腸診では異常なし。
|
では病歴，身体所見から問題点を重要なものから挙げてみましょう。
プロブレムリスト
- 右側腹部痛
- 発熱
- 腸腰筋サイン陽性
- 右下腹部に軽度の圧痛
|
腸腰筋サインを診るときには以下の2つの方法があります。一つは患者さんを仰臥位にして，股関節を検者の手の力に抗して屈曲させる方法です。検者は大腿部の膝近くに手を置き，患者さんに大腿を持ち上げるように命じます。もう一つは患者さんを検査する側の反対方向に側臥位とし（右を調べるときは左下側臥位にする），股関節を検者が過伸展させる方法です。腸腰肉を屈曲させるか，伸展させて痛みを誘発させます。
では右側腹部痛をきたす疾患を挙げてみましょう。
[memo 1] 右側腹部痛をきたす疾患
ウイルス性胃腸炎，急性腸間膜リンパ節炎，憩室炎，Meckel憩室炎，虫垂のカルチノイド，大腸癌の穿孔，胆嚢炎，膵炎，急性腎盂腎炎，急性虫垂炎，女性ならば卵管炎，卵巣膿腫の茎捻転，子宮外妊娠 |
鑑別診断は以下のように考えました。
(つづきは本誌をご覧ください)
松村正巳
1986年に自治医科大学を卒業し，石川県立中央病院でローテート研修後，奥能登，白山麓など県内諸国巡業の旅に出ました。数年前にLawrence M. Tierney先生に出会ってから，仕事上の目標が大きく変わってしまいました。病歴と診察でどこまで診断に迫ることができるか修行中です。
|