第13回［一般内科編］
あなたは浮腫を的確に鑑別できますか？
森 信好・田中まゆみ（聖路加国際病院）
浮腫の診断 まずここを押さえよう
- 浮腫では，局在性(全身性か部分性か)の問診と，圧痕の有無が重要である．
- 病態の理解が診断への鍵である．
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指導医 今回のテーマは浮腫です．日常診療で接する機会の多い主訴です．
まず，浮腫の定義をおさらいしましょう．浮腫は，「細胞外腔に液体成分（間質液）が貯留した状態」，すなわち「血管からの漏出と，リンパ系の還流のバランスが崩れた状態」ですね(図1)．
浮腫ができる原因は，間質液成分の増量ないし貯留です．この間質液成分が流動性に富めば，圧痕を残すpitting edemaとなります．一方で，間質液成分が流動性に乏しい場合には圧痕を残さないnon-pitting edemaとなるのです．
病態からみた浮腫の原因は，大きく以下の3つに分類されます．
(１)血管壁透過性の上昇(炎症・アレルギー)
(２)毛細血管の静水圧の上昇(循環動態)
(３)血漿膠質浸透圧の減少(栄養・代謝)
また，浮腫の鑑別診断を表1に挙げます．ポイントは，（1）圧痕を残すかどうか，（2）浮腫が全身に及んでいるか限局しているかどうかです．
表1 浮腫の鑑別診断
- 圧痕の有無
- non-pitting edema：リンパ浮腫・粘液浮腫
- pitting edema：上記以外すべて(心不全，腎不全，肝不全，アレルギー，感染症，血栓症，静脈弁不全)
- 全身vs 部分
- 全身：anasarca(高度の全身浮腫)
腎臓におけるNa貯留の亢進を伴うに至った状態
- 下肢：両側；薬物副作用，心不全，うっ滞性静脈炎，静脈弁不全
片側；静脈血栓症，リンパ浮腫，蜂窩織炎，アレルギー
- 上肢：リンパ浮腫(乳癌術後など)，静脈血栓症
- 顔面：上大静脈症候群
- 眼瞼：両側；腎不全，アレルギー
片側；眼窩蜂窩織炎
- その他の局所的浮腫：血管透過性亢進(炎症，アレルギー)
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では，実際の問診や診察はどのように行えばよいのでしょうか．表2，図2をご覧ください．
表2 浮腫の問診・診察
・全身性vs部分的
・両側性vs片側性
・出没：反復性？ 進行性？
・日内変動
・痒み，圧痛，色調変化の有無
・薬剤歴(ステロイド，女性ホルモン，NSAIDs，カルシウム拮抗薬，ACE阻害薬など)
・review of system(臓器別徴候)
・圧痕の有無
・心肥大，過剰心音，内頸静脈怒張，肝腫大，腹水，腹部腫瘤の有無 |
それでは，実際の症例をみていきましょう．
■症例1
両下腿浮腫を主訴に来院した78歳女性
指導医 最初の症例は，特に大きな既往のない78歳女性の方です．
数年前から次第に両下肢のむくみを自覚していました．近医にてフロセミド(ラシックス●Ｒ)を処方されましたが，嘔気のため中止，スピロノラクトン(アルダクトン●Ｒ)に変更となりましたが，浮腫は改善しなかったため，当院内科外来を受診しました．
来院時の意識レベルは清明，血圧115/72mmHg，脈拍76/分・整，呼吸数12/分，体温36.3℃でした．身体所見では，両下腿に著明なpitting edemaを認めました．
血液検査を表3に示します．
表3 血液検査所見
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Hb11.8g/dl，Alb4.0mg/dl，BUN25.2mg/dl，Cr0.76mg/dl，Na141mEq/l，K4.2mEq/l，Glu98mg/dl，AST23IU/l，ALT21IU/l，TSH1.93μIU/ml．
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指導医 さあ，どのような病態を考えますか．
（つづきは本誌をご覧ください）
文献
1)van Belle A, et al：effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 295：172-179, 2006
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