| ●研修おたく海を渡る |
第54回テーマ 品質管理 白井敬祐（サウスカロライナ医科大学） 優れたがんセンター“Center of Excellence”であるために，どうすれば，診療の質を保つことができるのでしょうか． うちの大学では受付から受診までの時間，スタッフ，医師の身だしなみを含めた対応，サポート体制などは，患者満足度としてPress Ganeyという外部の調査企業や院内でも調べられています．ただ，患者満足度と診療の質は必ずしも相関しないとも言われています． 多種多様な患者を相手にしながら，どこまでエビデンスがあり，何がスタンダードかを一人でカバーするのは，至難の業です．しかもエビデンスやスタンダードは，新しい治療法の出現により覆されることもあるのです． 独りよがりの診療にならないために，peer reviewといわれるほかの医師からの意見を参考にする仕組みは必須です．その一例がTumor Boardあるいはmultidisciplinary clinicと呼ばれる複数の診療科の同時受診です．では，そのような環境にない場合は，どのようにして診療の質を保ち，また向上させることができるのでしょうか？ 全米臨床腫瘍学会ASCO（American Society of Cinical Oncology）主導のQOPI（Quality Oncology Practice Initiative）と呼ばれる診療の質を改善するためのプログラムが2006年から始まっています．うちの大学でも先日，導入の検討会が開かれました． QOPIではいくつかのカルテを引っ張り出して，カルテの記載事項，具体的には診断から病期決定までにかかった時間，抗がん剤の選択，投与量，スケジュール，治療サマリーが記載されているかといった基本情報を医師自らがインターネット上で報告します．痛みについて医師から問いかけ確認したか，禁煙指導をしたか，心理的・社会的サポートについても考慮したかなどが，ベンチマークとして測定されます．ホスピスへの紹介のタイミングなどもチェックします．そのあと，疾患別の調査がされます．現時点では，乳癌，大腸癌，肺癌，非Hodgkinリンパ腫が行われています．HER2やK-Rasの確認をしたか，また肺癌では，腺癌，扁平上皮癌の区別をつける努力をしたかなどがチェックされます． この過程でガイドラインの再確認，腫瘍臨床試験結果の確認を行い，自分の得意分野，苦手分野を洗い出します．後日，集計された結果から，ほかの医師がどんな診療をしているか，参加者中の自分の診療の位置を確認し，診療の質の維持向上につなげます． サンプル数が多くなればなるほどQOPIの信頼度は増します．多くの参加者を募るために，数々のインセンティブが与えられています． その1つは，QOPIプログラムでスタンダードの診療をしていると認定されると，保険会社からの診療報酬支払いが，スムーズになります．また，認定医更新試験のためのポイントや，州の医師免許更新のためのCME（continuous medical education）のポイントにもあてられます．CMEはがん診療にかかわらずあらゆる領域で進められています．興味のある方は，アメリカでメジャーな医師向け医療情報サイトの1つであるMedscapeの中のhttp://cme.medscape.com/をのぞいてみてください．iPhoneでも受講できるようです． このQOPIプログラムの特徴であり，問題点とも指摘されているのは，診療の手順に焦点を絞るが，診療の結果である治療成績はあくまで問わないところです． 「品質管理を怠ると，あのトヨタでも信頼を一瞬にしてなくす」と同僚がトヨタを連呼するのは，なんとも気まずいものでした． 白井敬祐 |