| ●研修おたく海を渡る |
第41回テーマ 新米指導医の生活－小グループ学習 白井敬祐（サウスカロライナ医科大学） 「担当者が足りません」とのお誘いメールに反応して，医学部2年生の，春学期の病歴聴取コースを担当することになりました．内科スタッフだけでなく，後期研修医であるフェローまで動員してのコースです．人が足りないなんて，あんまり教育熱心ちゃうんかなぁと思ったのですが，それもそのはずです．学生を2人ずつに分けて，3週間に1回，2時間の実習が開かれるのですが，一学年を160人として，延べ80人の教官がいるのです．いろいろな曜日と時間帯のオプションがあり，教官は自分のスケジュールにあったものを選べます． 実習では，了解の得られた入院患者を，学生は毎回1人ずつ割り当てられます．セッション前に患者に会い，60分ほどかけて病歴と身体所見をとったうえで，簡単なアセスメントとプランを立てるのです．学生は，あとからカルテを見ることは許されていますが，基本的には患者から話を聞くことだけでプランを立てるのです． 担当教官は，もちろん事前にカルテを見ることができます．一応，一通り目を通しておいて，乳癌の患者だから，あるいは心不全の患者だから，今日はこのポイントを覚えてもらおうと作戦を練りながら，グループ学習に臨むのです． 学生には，入院になった理由から，病気の診断に至った経緯は当然のことですが，既往歴，嗜好歴，社会背景，家族歴，処方されている薬剤も，オープンクエスチョンとクローズドクエスチョンを混ぜながら，くまなく聞いてもらいます．またReview of Systemと呼ばれる臓器システム別に症状を聞いていくことは，もれなく鑑別疾患を並べるうえで非常に大切です．その後，身体所見をとってもらうのですが，「鑑別を頭に浮かべながら，しかも先入観にとらわれずに診察するように」と，神業のようなことが，ハンドブックには書かれています． その後，教官1人，学生2人の3人で集まってプレゼンをするのです．プレゼンする学生には，ただ羅列するだけでなく，自分のストーリーをつくりながら，陽性所見だけでなく，陰性所見も挙げてもらいます．「なんでそれ聞いたの？」というつっこみにも耐えられるように，できるだけ理由付けをする習慣をつけてもらいます．聞いている学生も，自分で鑑別を考えながら，発表している学生に「これは？ あれは？」と質問を投げかけます． 学生にとっては，初めて実際の患者さんと接する病院実習への導入のようなグループ学習です．僕が強調しているのは，いっぺんで完璧にしなくてもいいということです．前述したようなすべてを一回の問診で網羅なんかしたら，医療者側だけでなく患者も疲れてしまいます．僕が患者だったら，もう協力したくなくなるかもしれません．振り返りながら，「あっこれ聞き忘れた」とか「これも大事かもしれない」と思ったらその時に，もう一度部屋を訪れて聞くことを勧めています．こうしたことをシャトルサービスのように繰り返すことで，患者とのラポール（信頼関係）が築かれていくと考えるからです．ただあまりに短時間に頻回だと「物忘れの多いやつだ」と思われてしまうので，要注意です． 毎回の実習後，48時間以内にレポートの提出が義務になっています．僕の仕事といえば，メールで送られてきたレポートを添削してスキャンして，またメールで送り返すことです．個人的な背景にさらっとでも触れているレポートが，僕は好きです．そこには，“Good Job!”とか“I like this comment!”といったコメントをつけるようにしています．もう少し突っ込んで欲しいところには，“Please provide reasons behind your thought.”なんてコメントもします．さらにレポートに加えて，担当した患者の病気について，概略をつかんでもらうため，次のセッションで3分レクチャーをしてもらいます．まだ2年生ながら，しっかりと簡潔にまとめてくるので，感心させられることしきりです．もう1つの僕の仕事は，毎回の学生に対する評価を，教務にFAXすることです．僕の採点は，たぶん甘めだと思います．といっても，他の人の採点基準は知らないのですが……．
白井敬祐
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