第26回テーマ
外来に臨む心構え
白井敬祐
外来で患者さんを診る前に，特別なことをされている方はいるでしょうか．今回は先日サンフランシスコで開かれた，がん治療医対象のカンファレンスで出会った先生について，書いてみたいと思います．天下のMDアンダーソンがんセンターにありながら，細分化された最先端治療をするわけではなく，がんをトータルに診る総合がん診療科（General
Oncology）を標榜するMichael Fisch先生です．彼が言うには，
- What's happening? （今，何が起こっているか？）
- What's going to happen? （これから，何が起こりそうか？）
- What can I do to help you? （どんな手助けができるか？）
を，外来で明らかにするのを目標にしているということです．もちろん一度ですべてがわからないこともあるそうですが，フォローアップでうまくいっているような状況でも，必ず3番目の「どんな手助けができるか？」の問いかけを忘れなければ，見逃しそうなことにも気づくことができ，患者の満足度も上がるのだと強調していました．
「ゴールを定め，それを患者と共有することが，信頼関係を気づくコツだ」「緩和医療であれば，What to palliate?（何を緩和するのか？）を，常に意識して確認していないと，緩和医療といいながら，なにもしていないという状態に陥ることもある」と彼は話します．
一方，外来では，時間の制約があるだけでなく，メディアやインターネットから患者のほうが情報を知っているかもしれない，あるいは，他の医師なら違う判断をするかもしれないというover
the shoulder pressureにも耐えながら臨床的判断を下さなければなりません．有意な差が出なかった第3相試験の結果を聞き，「今までやってきたことでよかったんだ」「これまで通りでいいんだ」とほっとしたりすることも正直あると，複雑な心情を吐露していました．
日々の診療には，やはりevidenceに基づいた判断が必要であり，そのためには活きたガイドライン（年に少なくとも数回は改訂される）がGeneral
Oncologistには，大きな助けになると言っていました．
時には，患者の揺れ動く感情の波にも向かい合わなくてはいけません．患者の感情に気づかないふりをするのではなく，感情を認め，感情の源を見つける努力をすることが必要だと．気づかれない感情の揺れが，患者，医者どちらにとっても一番の危険の元だと言っていました．ただし，その感情に賛成する必要はないし，またそれを感じなくてもいいと．感情の動きがあることを認識し，“患者に寄り添いながら（stay
with patient）”，それに対処する方法をさがせばいいと．
「そんなに簡単なことだとは思えませんが……」と質問すると，彼は，「だから僕は，野球の試合に向かう大リーガーのように外来の1日を過ごそうとしているんだ」と，「打席に立つように毎回，心の準備をし，先ほどの3つの質問に備える」「野球が1回から9回まであるように，どこかで流れが変わることもある．それを楽しみながらね」と．
最後に“Use yourself as an instrument.”とアドバイスをもらうことができました．外科医でもない自分を“道具”のように使うとは？ “楽器（instrument）”のように使ってハーモニーを引き出すということでしょうか？ はたして僕が“楽器”になれる日は来るのでしょうか？
白井敬祐
1997年京大卒．横須賀米海軍病院に始まり，麻生飯塚病院，札幌がんセンターと転々と研修をする．2002年ついに渡米に成功，ピッツバーグ大学でレジデンシー修了，2005年7月よりサウスカロライナ州チャールストンで血液／腫瘍内科のフェローシップを始める（Medical
University of South Carolina Hematology／Oncology Fellow）．米国内科認定医。
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