連載●外来診療に差をつけるコミュニケーションスキル／medicina47/6

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●外来診療に差をつけるコミュニケーションスキル

第9回テーマ

三者関係を診療に生かす(2)：
家族を加えた患者とのコミュニケーション

木村琢磨（国立病院機構東埼玉病院総合診療科）

【キーワード】
●家族を加えた三者関係のコミュニケーション
●キーパーソン
●患者と家族の関係性

事例紹介：妻が診療に参加したことを契機に糖尿病コントロールが改善した中年男性

　55歳の男性，糖尿病で数年来，外来へ通院中．食事療法の重要性はわかっているが，なかなか実行に移せず，間食してしまうことが続いている．

医師　「最近，間食は気をつけていますか？」
患者　「はい．わかっているんですが，ついつい……」
医師　「以前，奥さんと一緒に栄養指導をお受けいただきましたが，奥さんは最近，何かおっしゃっておられますか？」
患者　「はい……」
医師　「次回，奥さんとご一緒においでいただき，奥さんからもお話をお聞きしたいのですが，よろしいですか？」
患者　「わかりました……」

1カ月後，患者は妻と来院．

医師　「奥さんからご覧になって，最近のご主人のお食事はいかがですか？」
妻　「主人は外食が多いものですから……．薬も飲み忘れが多いですし……」
医師　「糖尿病なんですが，あまり良くはなっていないんですよ」
妻　「そうでしたか……主人は何も言わないものですから……」
医師　「ご存じなかったですか……」
患者　「……」
医師　「奥さんと一緒にがんばりましょう」
患者　「はい」

数カ月後，糖尿病コントロールは改善傾向となった．

医師　「すごいですね，よくなってきましたね」
患者　「女房がいろいろ言うもんですからね……」

■家族を意識した三者関係の外来診療

　患者との二者関係の臨床の際に，家族を意識して，三者関係で臨床事象を捉えることは，外来診療で重要な側面です．筆者の考える，その具体的な臨床状況を示します（表1）．

表1　家族を意識した三者関係の外来診療

臨床状況	例	三者関係を志向したアプローチ（患者の同意や自己決定の保持が原則）
患者との二者関係で安定	通常の診療	・家族図の作成・家族の解釈モデルを聴取・患者と家族の関係性に配慮
家族から情報収集が必要	患者からの情報収集や理解度に限界がある高齢者，認知症など	・家族から情報収集を行い，患者・家族と方針を協議・家族に患者の意思決定をサポートしてもらう
家族の代理決定が必要	患者からの情報収集や理解度に限界がある高齢者，認知症など	・家族から情報収集を行い，患者・家族と方針を協議・家族に患者の意思決定をサポートしてもらう
家族に報告・相談が必要	緊急性を要する状況，重篤な疾患が明らかになった場合，リスクのある検査・治療や，高次医療機関・専門医へ紹介が必要，施設入所や入院の提案など	・家族に患者の状況を説明し，患者・家族と方針を協議
慢性疾患の行動変容が困難	生活習慣病の食事・運動療法が不良，服薬管理が不良，禁煙など	・家族が患者の病状を理解しているかを確認し，患者情報を共有・治療上，家族の協力が必要な旨を説明し，患者・家族と相談・家族の感情にも配慮し助言
心理社会的な要素が強い臨床問題	終末期，うつ状態，不安状態，アルコール問題など
患者の症状に家族内葛藤が関係	摂食障害など	・スーパーバイザーの指導や，専門的な家族療法を検討

（文献4，5，7，8，9を参考に筆者が作成）

　家族を意識した三者関係の外来診療には，まず，患者との二者関係で安定している通常の診療において，患者と診察室に不在の家族の関係性に配慮してアプローチする方法があります^1）．

　つぎに，家族に診療に参加してもらい，患者の情報収集や意思決定をサポートしてもらう方法もあります．これには，家族がはじめから付き添ってくる場合^2）と，後から家族を加え，三者関係とする場合があると考えられます．

　患者との二者関係に家族を加え，三者関係とすることが，患者マネジメントに有用なことがあります^3）．これには，患者自身の同意を得ることが原則です．しかし，一般に三者関係のコミュニケーションは，二者関係のコミュニケーションよりも複雑なため^4），不用意に二者関係から三者関係とすれば，診療の妨げとなる可能性も秘めています．

　本稿では，二者関係の臨床に，家族を加え，三者関係のコミュニケーションとする意義や注意点について考えます．

■二者関係から三者関係にして臨床を発展させる

　二者関係の臨床時に，医師が家族からの情報収集や家族の代理決定が必要と考えたり，家族に報告・相談が必要と考えれば，家族の来院を要請する必要があります．そのほか，家族を診療に加えた三者関係の臨床が，診療に有用な場合として次のような状況が考えられます．

慢性疾患の行動変容に有用

　例えば，事例のように，二者関係で指導しても成果が上がらなかった生活習慣病の食事・運動指導が，妻なども交えた三者関係で成功することは，しばしば経験されます．妻など家族の存在は，患者のモチベーションを高め行動変容を促したり，生活習慣の改善を支援し，糖尿病や高血圧のコントロール，禁煙，減量に有用であることが知られています^3～5）．

　これにはまず，家族が病状を把握していることが必要です．例えば，事例では患者が妻に病状を伝えていなかったと考えられます．そのため，妻へ食事内容を事細かく伝えることなく，病状を説明するだけで意義があったと言えます．つまり，医師と妻が患者の病状を共有した結果，患者と妻の間に病状について会話をする時間が生まれ，妻が患者を支援し，患者の行動変容が促されたと考えられます．

（つづきは本誌をご覧ください）

文献
1）木村琢磨：家族に付き添われた患者とのコミュニケーション；相手は患者か家族か．medicina 47：720-724, 2010
2）木村琢磨：三者関係を診療に生かす（1）；家族を意識した患者とのコミュニケーション．medicina 47：908-911, 2010
3）Campbell TL,Patterson JM：The effectiveness of family interventions in the treatment of physical illness. J Marital Fam Ther 21：545-584, 1995
4）McDaniel SH, et al：家族志向のプライマリ・ケア，松下明（監訳）：個人の患者に対する家族志向のアプローチ，シュプリンガー・フェアラーク東京，pp 40-50, 2006
5）Cole SA, Bird J：メディカルインタビュー，飯島克己，佐々木将人（訳）：家族面接，pp 187-211，メディカル・サイエンス・インターナショナル，2003
6）古橋直樹・他：高齢者糖尿病治療に対する同居家族の影響．岐内医会誌17：19-25，2003
7）松下明：家族カンファレンスのもち方．JIM 13：73-78，2003
8）飯島克己：家族とのコミュニケーション．外来でのコミュニケーション技法，第2版，pp 144-176，日本医事新報社，2006
9）箕輪良行，佐藤純一：患者家族とのコミュニケーション――医療現場のコミュニケーション，pp 104-141，医学書院，1999
10）松村真司，箕輪良行（編）：コミュニケーションスキル・トレーニング――患者満足度の向上と効果的な診療のために，医学書院，2007