第6回 テーマ

The difficult patient（2）：
過度な要求や暴言・暴力をどう回避するか

舘　泰雄（石岡第一病院管理者）

【キーワード】
●限界設定　
●社会的支援ネットワーク　
●リスクマネジメント

　医療者側からの説明がなしで，診療を待てる時間は，30分～1時間程度が限度と考えられます．日頃特別扱いを受けている人や，自分の子どもに盲目的な愛情を抱いている親は，この時間に納得ができず，早く診察しろと主張することが多いものです．現在，このような患者さんからの暴力，クレームは増え続けています．

　それでは，どのように対処すればよいのでしょうか．

■対応の仕方と限界設定

　the difficult patient：「困難な患者」を診察する時のポイントとして，(1)ご家族を味方につける，(2)社会的支援ネットワークの活用（友人やケアマネジャーへ連絡し，対応してもらう／地域の福祉課や民生委員へ連絡し，対応してもらう），(3)110番通報し，警察を呼び，対応してもらう，などが挙げられます．

　また，限界を設定し，対処する方法が一つ考えられます．患者さんやご家族の主張に十分に耳を傾けたうえで，「当施設で提供できる医療サービスはこの範囲までです」と，限界を設定します．

時間的限界設定

　「本日は，Aさんとお話できる時間は，10分です．これ以上の時間は，本日はとれませんので，改めて後日時間を取り，お話ししましょう」と，後日の面談の予約を取り，当日は帰宅していただく．

施設，設備の限界設定

　「当施設では，ここまでの診察や検査はできるが，これ以上の診察や検査に関しては，高度医療施設でしかできない」ことを，きちんと説明します．

ご家族の協力をいただく

　「当院で提供できる医療サービスには限度があり，それ以上は，患者さん本人，ご家族の方々に協力いただくしかない」ことを，丁寧な口調ではっきり伝えることが大切です．

　例えば，「Aさん，ご家族のお気持ちはよくわかりますが，残念ながら，当院ではここまでしか医療サービスを提供できません」．

医療者側の心構え，限界設定

●難癖をつけてくる患者さんやご家族に対しては，決して同じ土俵に立って，言い争わない．

●可能であれば，一人では対応しない．あらかじめ「同席するだけでよい」と説明したうえで，看護師や事務職員と一緒に対応する．

●説明内容をきちんとカルテに記載する．その際に，「Aさん，長男Bさん（患者さんとの関係，同居の有無，どこに住んでいるかを記載）へC看護師同席のもと説明を行う」といった事柄も含める．

■具体的にどう対応すればよいでしょうか

「早く診察しろ」と騒ぐ場合の対応

　私は，外来において，トラブルメーカーになりうる患者さんやご家族は，順番を先に回してでも，早く診察して，早く帰っていただいたほうがよいと考えます．可能ならば，別の診察室で対応するのがよいでしょう．

（つづきは本誌をご覧ください）

文献
1）松村真司・箕輪良行（編）：コミュニケーションスキルトレーニング――患者満足度の向上と効果的な診療のために，医学書院，2007
2）伊藤史生：ERで出会うむずかしい患者と家族との付き合い方，ERマガジン1：119-122，2004
3）飯島克己，佐々木将人（訳）：メデイカルインタビュー――三つの機能モデルによるアプローチ，第2版，メデイカルサイエンスインターナショナル，2003
4）香山リカ：悪いのは私じゃない症候群，pp 36-49，ベストセラーズ，2009