第8回テーマ

意外な関係

松村正巳（金沢大学医学部付属病院リウマチ・膠原病内科）
Lawrence M. Tierney Jr.（カリフォルニア大学サンフランシスコ校・内科学教授）

　本シリーズではCase Studyを通じて鑑別診断を挙げ，診断に至る過程を解説してみたいと思います。どこに着目して鑑別診断を挙げるか，次に必要な情報は何か，一緒に考えてみませんか.今回は以前にTierney先生に，ディスカッサント（discussant）として解説して頂いた患者さんです。

　いかかがでしょうか。まず病歴，身体所見より問題点を重要なものから，すべて挙げてみましょう。検査をオーダーする前に，どこまで診断にせまることができるか，チャレンジしてみましょう。後ほどTierney先生の鑑別診断を示します。

　長期にわたる喫煙歴のある方に，血痰を認めますので，癌の可能性は考えておかなければなりません。まずは血痰，慢性多発関節炎をきたす疾患を切り口にして，鑑別診断を考えてみましょう。

　病歴からは関節リウマチを思いうかべますが，血痰と慢性多発関節炎をきたす疾患を考えてみましょう。この方は太鼓ばち状指を認めますので，肥大性骨関節症の可能性を検討する必要があります。Tierney先生は，太鼓ばち状指をきたす疾患として，以下のものを挙げました。

　やはり肺癌をはじめとする肺疾患の可能性がありますね。では視点を変えて，関節リウマチに伴う肺病変から，血痰をきたす可能性がないか検討してみましょう。関節リウマチの肺病変には，どのようなものがあるでしょうか。Tierney先生はいつも次の6つを挙げます。

　血管炎では血痰をきたすことがあります。さらに，肺結核の患者さんで稀に関節炎を認めることも報告されています。Tierney先生は，われわれに鑑別診断を解説するときに，いつも以下のカテゴリーを使います。Vascular（血管性疾患），Infection（感染症），Neoplastic（腫瘍性疾患），Collagen（自己免疫性疾患），Toxic／Metabolic（中毒／代謝性疾患），Trauma／Degenerative（外傷／変性疾患），Congenital（先天性疾患），Iatrogenic（医原性疾患），Idiopathic（特発性疾患）。

　さて，Tierney先生の鑑別診断は。。。

(つづきは本誌をご覧ください)

松村正巳
1986年に自治医科大学を卒業し，初期研修は全科ローテート研修を受けました。病歴と診察でどこまで診断に迫ることができるか修行中です。

Lawrence M. Tierney Jr.
『Current Medical Diagnosis & Treatment』の編纂でおなじみのTierney先生です。日本には毎年来られ，いくつかの臨床研修病院で教育をされています。患者さんから学ぶことを最も大切にされ，病歴と身体所見，どの症候に着目するか，鑑別診断の重要性について，ユーモアを交えながら教育されます。内容はとても奥が深く，魅了されながら，サイエンスとアートを学ぶことができます。また，難しいときの一発診断にも，いつも感心させられます（松村正巳）。