| ●研修おたく海を渡る |
第43回テーマ 新米指導医の生活――回診のコツ 白井敬祐（サウスカロライナ医科大学） アメリカの大学病院では，入院患者の回診は外来主治医が行うのではなく，病棟当番を決めて持ち回りで担当することが多いです．今回は僕のいる血液腫瘍内科の回診スタイルを紹介します．たとえば，僕は2週間を一つのブロックとして，1年間で2週間×6回で3カ月間，病棟当番が当たっています．もっとも僕はClinical Facutlyの中でも下っ端なので，これは多い方です．Professorだったり，研究メインの人だと，年に2週間×2で1カ月だったりします．ともかくこの2週間は，毎日病棟回診をするのです． 腫瘍内科の回診は，指導医，フェロー，レジデント，インターン，医学生，さらに抗がん剤を使うので薬剤師，薬学部の学生まで含めた大所帯でまわります．キャスターつきのコンピュータまでもお供に従えます．このコンピュータがまだ出ていなかった検査結果や，画像を見るには欠かせません． 各患者の部屋の前で，インターンが，夜中に起こったこと，患者さんの訴え，身体所見，検査結果，今日の見立てと，治療計画までをプレゼンするのです．事前に，お兄さん，お姉さんであるレジデントと相談しているので，かなりのことは網羅されています．腫瘍内科の専門的なところは，フェローが補足します．そのやりとりの中で，学生，インターン，レジデント，そしてフェローとそれぞれのレベルに合わせた質問（つっこみ）をするのです． そのあとで，指導医が，じゃあこの計画で行こうと決めて部屋に入っていきます．患者さんと言葉を交わしながら，身体所見をとり，患者さんに，それまでの経過と今日の計画を指導医が説明します．当初の見立てとちがうことがあれば，その都度，計画に変更を加えます．部屋を出て時間があれば，さらに質問したり，ワンポイントレクチャーもします．指導医によっては，患者さんの前で，インターンにプレゼンをさせたりする人もいます．ぼくは，やったことありませんが． 患者さんのマネジメントを考えながら，「これはどない？」「こういうときは？」と，質問を放つのです．おたっきーな質問になりすぎずに，「かしこくなった」とか，「これは使える」と思ってもらえるお得感のあるつっこみをするのは，けっこう頭を使います．もちろん，定番の質問もあります．フェローなんかは，「来た来た」と思っているにちがいありません．できるだけ学生，インターンから質問をはじめて，レジデントが恥をかかないようにする配慮も必要です．インターンがわからないことは，レジデント，あるいはフェローがフォローしてくれることもあります．ここは，レジデントの経験，知識のみせどころなのです． あまり反応がなかったりするときは，「このローテーションで身につけたいことは？」と聞いたりして，相手のニーズに応えるのも大事なことです．インターンが頼りなかったりすると，レジデントに「もうちょっと気をつけて，見るように」，レジデントがいまいちなときは，フェローに「頼むで」とお願いをします．ただ指導医が頼りにならないときは，神頼みです． レジデントから回診の途中で，質問が来ることは，しょっちゅうです．自分の知っていることなら，“That is a good question !”と，（ラッキーと思いながら）さらっと応えます．自分の知らないことが飛んできたときは，“That is a good point !”と表情を変えずに，すかさず“Let’s see.”とお供のコンピュータでGoogle（検索する）のです．その場で答えが出せれば，もやもや感が残らず，最高ですね． 学生さんには，「これ明日までに調べといて」と宿題を出すのも鉄則です．たまには，カードフリップといって，テーブルに座りながら患者全員の報告を聞くこともあります．毎日が同じだと「だれる」ので，それを防ぐ工夫です． こんなやりとりをしながらも，レジデントのヌーンカンファが始まる12時までに，回診を終えることを求められるのです．彼らの貴重な教育時間を奪ってはいけないのです．そして，長いような短いような2週間の最後には，指導医は，最後の日に昼ご飯をおごったりします．感謝の気持ちもあり，レジデント時代におごってもらったお返しでもあるのです． 白井敬祐
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