第16回テーマ

悪性褐色細胞種の長期生存例

大石 篤郎・槙田 紀子（東京大学医学部附属病院腎臓内分泌内科）

CASE

【現病歴】1984年1月（23歳時）左季肋部痛で近医受診。腹部超音波・CTで径11cmの傍大動脈腫瘤を指摘。血中ノルアドレナリン（NA）6.0ng／ml，アドレナリン（A）0.1ng／mlとNA異常高値のため，当院分院内科紹介受診。入院精査で副腎外褐色細胞腫と診断され，同年4月泌尿器科で腫瘍摘出術を施行。術後，血中カテコラミンは減少傾向（NAは正常上限の約2倍程度までの低下）であったが，約3年後に自己判断で通院を中断。

　1988年頃左腰臀部痛が出現。近医整形外科で圧迫骨折と診断，牽引で対処された。

　1996年頭痛（Headache）が出現。98年盗汗（Hyperhidrosis）も出現し，11月高血圧性クリーゼ（Hypertension，激しい後頭部痛，吐気，嘔気，sBP220～240mmHg程度）で近医入院。褐色細胞腫の再発が疑われ，α₁-blocker（カルデナリン^®），β₁-blocker（テノーミン^®）にてsBP150mmHg程度にコントロールされた。体重減少（Hypermetabolism：-9kg／2年），カテコラミン高値を指摘され，12月当院内科に紹介。CT，MRIで仙骨左上部に骨融解を伴い¹²³I-MIBGシンチグラムで取り込みを認める腫瘤を認め，副腎外褐色細胞腫再発および骨転移と診断。1999年1月疼痛コントールのためオピオイド（MSコンチン^®）内服のうえ，他院放射線科にて外照射（計64Gy）施行。腫瘍縮小効果が認められ，オピオイドも不要となり退院。

　2001年10月頃より，頭部左回旋時に後頸部痛を自覚。2002年2月，咳嗽時に背部痛も出現。4月¹²³I-MIBGシンチグラム，CTで頭部，頸部前方，胸腰椎周辺，両肺野への多発転移が認められた。骨転移に対しビスフォスフォネート（アレディア^®45mg／月）の点滴静注を開始し，全身転移巣に対して一度化学療法（CVD療法）施行するも，効果が認められないため本人の希望もあり中止。内科的には，α-blockerとβ-blockerの併用で血圧コントロールできており，外来で経過観察されていた。

　2005年8月，左腰臀部から大腿部痛増悪。MRI上，新たに肋骨，右大腿，下位頸椎転移の出現を認め，以前より存在した仙椎，L4，T11，L1部病変にも増大傾向が認められ，¹²³I-MIBG上も明らかな増悪を認めた（図1）。左下肢痛は，L1・L4・S1の根症状との判断で，Th11～L4への放射線外照射（計46Gy／23分割）を施行，疼痛に対してはオピオイド再開（オキシコンチン^®10mg2×）。同時に指摘された二次性糖尿病（Hyperglycemia）に対しインスリン導入。全身転移巣の増悪に対しては他に治療法がないため，10月よりCVD療法を再開。

【既往歴】 頸部・腰部打撲（19歳，交通事故），十二指腸潰瘍（23歳）。

【家族歴】父：Parkinson病，母：結核（42歳で死亡）

【生活歴】飲酒：焼酎コップ2杯／日×27年（20～47歳），喫煙：40本／日×32年（15～47歳）

【入院時現症】身長152.3cm，体重53.4kg（BMI23.0），体温36.0°C，血圧148／62mmHg，脈拍73／分・整，頭頸部・胸部に明らかな異常所見なし。腹部正中に手術痕あり。左前脛骨筋力の低下，左足背領域の感覚低下あり。明らかな膀胱直腸障害なし。

【入院時検査所見】〈血算〉白血球分画含め異常なし，貧血なし，血小板数正常〈生化学〉 LDH306IU／l↑，GOT126IU／l↑，GPT121IU／l↑，γ-GTP475IU／l↑，ALP237IU／l↑，T.B0.7mg／dlと肝機能異常認める（アルコール性）。腎機能・電解質は正常。血中カテコラミン3分画（5月）；アドレナリン55pg／ml（0～100），ノルアドレナリン17,702pg／ml（100～450），ドーパミン261pg／ml（0～20）。

【画像所見・生理検査】胸部X線；異常なし，心電図；正常洞調律

【経過】6クール施行後（2006年2月）の評価では，自覚症状の改善（体重増加，頻脈の改善），内分泌学的改善（ノルアドレナリンの漸減）（図2），¹²³I-MIBGシンチ上の著明な改善（分布は不変であるが，全体的に取り込みが低下）（図1）などから，CVD療法は有効と判断している（partial response）。2006年6月現在まで計10クール施行しているが明らかな副作用なく，今後も定期的な評価をしつつ継続する予定である。

(つづきは本誌をご覧ください)