第10回テーマ

トロンボポエチンが診断に有用であった
特発性血小板減少性紫斑病の1例

【症例】　70歳，女性。

【主訴】　関節痛，紫斑。

【現病歴】　2001年10月29日左側頭葉～後頭葉の脳梗塞を発症して当科入院。この頃血小板数は20万/μl台であった。2004年11月26日血小板数12.4万/μlに低下していた。以後も斬減し，12月16日に9.9万/μlとなった。2005年5月，皮膚に掻痒感があり，引っかくとその跡に，点状に小紫斑が出現するようになった。2005年7～8月頃より(1，2カ月前より)，打撲すると皮下出血するようになった。2005年9月9日区の健診で血小板減少2.6万/μlを指摘されたため，9月12日当院受診。血小板1.9万/μlであり，精査加療目的に9月12日入院となった。

【既往歴】　67歳～発作性心房細動，脳梗塞(ワーファリン^®内服にて加療)，骨量減少(ダイドロネル^®14日間/3カ月内服にて加療)

【身体所見】　意識清明，血圧142/76mmHg，脈拍63/分整，体温36.5°C。四肢，胸部，下腹部に皮下出血7カ所程度，左頸部小紫斑30個くらい密集，前腕小紫斑数カ所まばらに散在。甲状腺触知せず。心音：I →II →III (－)IV (－)，雑音なし。呼吸音：正常。腹部：平坦，軟。右下腹部に圧痛あり。肝脾触知せず。四肢：左膝上部軽度腫脹，両母趾ＭＰ関節軽度圧痛，下腿浮腫なし。リンパ節は触知せず。神経学的所見に特記すべき異常なし。

【検査所見】　［血算］WBC5.3×10³/μl (Blast 0％，Prom 0％，Myelo 0％，Meta 0％，Stab 1％，Seg 46％，Eos 4％，Baso 1％，Mono 10％，Lym 38％)，RBC 380×10⁴/μl，Hb 12.5g/dl，Ht 36.6％，Reti 1.7％，Plt 2.1×10⁴/μl　［生化学］TP 7.0g/dl，Alb 4.3g/dl，LDH 267IU/l，GOT 21IU/l，GPT 14IU/l，γ-GTP15IU/l，ALP 158 IU/l，T.Bil 0.9mg/dl，BUN 14.6mg/dl，Cre 0.65mg/dl，Na 141mEq/l，K 3.7mEq/l，Cl 104mEq/l，UA 5.4mg/dl，HDL-C 68.8mg/dl，cLDL-C 139mg/dl，TG 124mg/dl，FBS 98mg/dl，CRP 0.14mg/dl，　［凝固］PT 32.8％，aPTT 37.6sec，PT-INR 2.08，Fib 257mg/dl

【入院後経過】　血小板破壊亢進(ITP，薬剤)，血小板産生障害〔MDS(骨髄異形成症候群)などの骨髄疾患〕，EDTA凝集，その他を鑑別に検索を進めた。EDTA凝集を否定するため，カナマイシン入りのスピッツで採血を行ったが，やはり血小板数低下を認めた。腹部エコー・腹部CT撮影し，脾腫がないことを確認した。ダイドロネル^®の影響を否定できないため中止とし，DLST(薬剤リンパ球刺激試験)を行うも結果は陰性であった。ITPを疑いPA IgGを測定したところ，135ng/10⁷cellsと高値であった。骨髄穿刺にて骨髄の低形成，巨核球数の減少を認め，ITPに典型的な所見ではなかったが，ITPの診断に有用とされる血中トロンボポエチン濃度が13.3pg/mlと低値を認めITPの可能性が高いと判断した。ステロイドパルス(デカドロン^®40mg×4日)を施行し10日目にはPlt 6.8万と改善した。抗H.Pylori抗体陽性(86U/ml)，尿素呼気ガス試験陽性(63.5‰)のため，ピロリ除菌治療(サワシリン^®，クラリス^®，タケプロン^®内服)も施行し，1カ月後には血小板数が10.8万/μlとさらに増加を認めた。入院後の血小板数の推移を図1に示す。

(つづきは本誌をご覧ください)