第9回テーマ
急性下痢症のマネジメント
黒上朝子（洛和会音羽病院 感染症科）
本稿では，ケースをもとに，どのように胆道系感染症にアプローチすべきか，マネジメントの基本を述べたい．
■発熱，水様性下痢で来院した生来健康な35歳女性
現病歴2日間持続する発熱，全身倦怠感，腹痛，水様性下痢にて救急外来を受診．水様性下痢は5回/日以上，夜間就寝中も腹痛と下痢で覚醒するほどである．便は水様性，血液混入なし．軽度の嘔気・嘔吐と立ちくらみがある．娘が3日前，夫が2日前から同様の症状，娘は脱水・急性胃腸炎で入院中．5日前に生卵ですき焼きを食べた．
身体所見体温38.0℃，心拍数130/分・整，呼吸数18/分，血圧100/60mmHg，座位にてふらつきあり，見た目sick．頭頸部：口腔粘膜の乾燥＋．心音：I・II音正常，雑音なし．肺音：ラ音なし．腹部：平坦軟，軽度の右下腹部圧痛，筋性防御・反跳痛はなし，肝脾腫なし．四肢：皮疹なし．
検査データ血液所見：ヘマトクリット50％，白血球12,500/μl(好中球70％，リンパ球25％，単球5％)，電解質，Cr，BUN：正常．尿所見：ケトン(3＋)，蛋白・糖(－)，赤血球1～3/HPF，白血球＜1/HPF，細菌(－)，便所見：粘液(－)，白血球(＋)，血液(－)．
はじめに
急性下痢症は特に夏場に数も多く，抗菌薬も不要であることが多いため，“お手軽な”感染症と考えられがちである．しかし，このような感染症にこそ，理解すべきいくつかの重要なポイントがあり，原則に沿って診療することが重要なのである．
この症例で追加で何を聞きますか？ 何に注意して身体所見をとりますか？
この症例の下痢は感染症か非感染症か？ 大腸型下痢か小腸型下痢か？
まず，下痢症の定義とは，1日に3回以上の軟～水様の便がみられることをさす．そのうえで，急性下痢とは2週間以内，慢性下痢とは1カ月以上続くものである．その中間の2週間以上1カ月未満を持続性下痢と表現する．下痢症の鑑別を考えるうえでは，大きく2つの分類法がある．1つはメカニズムにより分類する方法(表1)で，特に感染性か，非感染性の原因かを考えるときに有用な分類法である．この症例は，急性発症の腹痛を伴い，急性(分泌性)下痢症といえそうである．もう一つは急性下痢症の場合に必ず考えなければならないポイントで，“大腸型”下痢と“小腸型”下痢の鑑別(表2)である．“大腸型”とは，微生物や毒素により腸管粘膜が破壊される病態が基礎にあり，そのため粘液便，渋り腹(テネスムス)，便中白血球，腹痛，発熱などが存在する．代表例には赤痢菌，サルモネラ菌である．“小腸型”は，微生物やその毒素による小腸からの分泌物の増加が原因であり，基本的には組織破壊を伴わないので粘血便や発熱などないか，あっても軽度である．このグループの代表にはコレラ菌やウイルス性腸炎がある．
| 表1 下痢の鑑別診断(メカニズムによる分類) |
| 浸透圧性下痢 |
乳糖や甘味料(キシリトールやソルビトールなど)，下剤(酸化マグネシウムなど)，経管栄養 |
| 分泌性下痢 |
多くの感染性下痢症(コレラや毒素原性大腸菌) |
| 浸出性下痢 |
粘膜の傷害・破壊により粘液や血液などが産生される．感染性の例は赤痢菌，サルモネラ菌．非感染例としてはCrohn病，潰瘍性大腸炎，大腸癌など |
吸収不良，
腸管閉塞・狭窄，
運動異常 |
下剤の使用，手術による腸管切除，消化酵素の不足・欠乏，糖尿病・強皮症による腸管運動異常，細菌異常繁殖，悪性腫瘍による腸管閉塞・狭窄，過敏性腸症候群，ホルモン産生腫瘍による機能的腸管運動異常，甲状腺機能亢進症 |
|
| 表2 急性下痢症の分類 |
| |
すでに産生されていた毒素によるもの |
体内で新たに産生された毒素によるもの(小腸型下痢) |
腸管内で組織障害を起こすもの(大腸型下痢) |
| 部位 |
上部消化管 |
小腸 |
大腸 |
| 発症まで |
1～6時間 |
8～16時間 |
16～48(96)時間 |
16～72時間 |
| 症状 |
嘔吐，腹痛，下痢 |
水様性下痢，腹痛 |
下痢，(粘)血便，腹痛，渋り腹，発熱 |
| 原因菌 |
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus
Clostridium
botulinum |
Clostridium perfringens
Bacillus cereus |
ETEC
Vibrio cholerae (O-1 or O-139) Non-O-1 cholerae |
Salmonella spp.
Shigella spp.
Invasive E. coli
(EIEC, EHEC) |
|
Campylobacter jejuniやYersinia spp.は小腸型と大腸型のどちらのタイプにも入る
ETEC： enterotoxigenic E. coli
EIEC： enteroinvasive E. coli
EHEC： enterohemorrhagic E. coli |
したがって，この症例は小腸型下痢症の可能性が高いと考えられる．
（つづきは本誌をご覧ください）
参考文献
1)Guerrant RL, et al：Practice guideline for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 32：331-351, 2001
2)Thielman NM, Guerrant RL：Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350：38-47, 2004
3)Hill DR, et al：The practice of travel medicine；Guidelines by the Infectious Disease Society of America Clin Infect Dis 43：1499-1539, 2006
4)Tribble DR, et al：Traveler’s diarrhea in Thailand. Clin Infect Dis 44：338-346, 2007
5)Rosenblatt JE：Practical approach to laboratory diagnosis of the ill returned traveler. Clinics in Family practice：835, 2005
6)Mandell GL, et al：Principle and Practice of Infectious Disease, 6th ed, Elsevier, 2005
7)青木 眞：レジデントのための感染症診療マニュアル，第2版，医学書院，2008
黒上朝子
2000年大阪医科大学卒業．静岡県立総合病院総合診療科で初期および後期研修修了後，2005年より亀田総合病院総合診療・感染症科フェロー．2007年より洛和会音羽病院感染症科．
|