【座談会】 緩和ケアに学ぶ看護の本質 看護基礎教育で培いたいホスピスマインドとは

恒藤 暁氏（京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻 教授/同大学医学部附属病院緩和医療科 科長）=司会 田村 恵子氏（京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻緩和ケア・老年看護学 教授） 小山 富美子氏（神戸市看護大学療養生活看護学領域慢性病看護学分野 准教授）

　緩和ケアの実践から浮かび上がる看護の本質とは何か。1975年にカナダで初めて緩和ケア（palliative care）の言葉が用いられて以来，WHOは緩和ケアの推進に積極的に取り組み，世界各国で発展している。「早期からの緩和ケア」が提唱され，近年はがん以外の疾患にも緩和ケアが適用されるなど，対象となる疾患，病期，そして実践の場が広がっている。時代とともに緩和ケアの実践は変化しても，変わらぬケアの本質があるのではないか。

　看護学テキストシリーズ「系統看護学講座」の1冊である『緩和ケア』は，近年変化する緩和ケアの状況に即して，このたび全面改訂が行われた。本書の編集に当たる恒藤暁氏，田村恵子氏と，緩和ケア教育に携わる小山富美子氏の3人が，緩和ケアの現状と課題を踏まえ，緩和ケアの専門性と教育の意義を議論した。

恒藤　わが国で「緩和ケア」の言葉が初めて公式に使われたのは，診療報酬に「緩和ケア病棟入院料」が新設された1990年のことです。それから30年，緩和ケアはわが国の医療制度に広く浸透しました。

田村　この間，緩和ケアの概念が大きく変化したのが，2006年のがん対策基本法（以下，基本法）の成立ではないでしょうか。今でこそ「症状が緩和され，患者さんのQOLが改善すれば自宅に帰って過ごせる」との希望を持てるようになりましたが，以前は難しい時代でした。基本法の施行以降，早期からの緩和ケアが提言され，緩和ケアによるQOL向上への期待が医療者だけでなく一般の方にも周知されました。

恒藤　他科の医師が，緩和ケア科に患者さんを紹介する際の垣根も格段に低くなったと思います。

小山　そうですね。がん対策推進基本計画を受けて，医師を対象にした緩和ケア研修会「PEACEプロジェクト」も始まり，緩和ケアに対する認識を多職種で共有できるようになりました。それ以前は痛みのマネジメントや臨死期のケアは試行錯誤の連続で，医師と方針が相容れずに葛藤した経験もあります。鎮痛薬の処方や積極的な副作用対策などについては，患者さんに基本法の恩恵が届いていると実感します。

患者の死に向き合うこと，それが緩和ケアの専門性

恒藤　2018年の診療報酬改定で緩和ケア病棟入院料が1と2に区分されたように，在宅ケアへの移行が促される方針へと変化しています。「終のすみか」と考え緩和ケア病棟に移った患者さんと家族が，在宅ケアへの移行を迫られる場面も増えてきました。私たちがめざしてきた緩和ケアと国の政策との間にギャップが生じていると感じます。

田村　おっしゃる通りです。さらに近年は循環器疾患や呼吸器疾患など，がん以外にも緩和ケアを適用する動きが広がっています。その意義は評価できるものの，ホスピスケアあるいはターミナルケアと呼ばれた時代から私たちが取り組んできたホスピスマインドに，蓋をされてしまった感があります。

恒藤　それは，どういうことでしょう。

田村　緩和ケアを受ければ死の恐怖から逃れられる。そのようなメッセージが医療者や患者さんの間で強まったと思うのです。

恒藤　確かに死というものが強調されなくなったのは否めませんね。Elisabeth Kübler-Ross先生は「死は成長の最終段階」と表現し，死に直面した患者さんは驚くべき成長を見せると指摘しています。同時に「決して患者さんを安らぎや受容へ導こうとしてはいけない。それは有害だ」とも述べている。田村さんの考えるホスピスマインドとは具体的にどのようなものですか？

田村　全人的苦痛の緩和と，患者さんに最期まで寄り添い続けることの2つです。ホスピスとは，死の存在を否定せずに残りの人生の生き方を考えていくという，延命至上主義の医療に対するアンチテーゼの側面があったと思うのです。それが，基本法を境に従来のホスピスマインドが「古い考え方」と受け止められたような気がして……。私は割り切れない思いを抱きました。

小山　同感です。薬剤の使用さえできれば緩和ケアができていると考える看護師が少なくないように思います。臨床で患者さんから「看護師さんに相談しにくい」との訴えを聞いたときは，危機感を抱きました。

恒藤　症状マネジメントが重視され，身体的苦痛ばかりに目が向いてしまっているようですね。そのため患者さんや家族とのかかわりが疎かになっているように感じられるのでしょう。

小山　はい。クリニカルパスや業務効率化によって看護師の自律的な判断の機会が削がれていると感じます。加えて在院日数短縮により，患者さんに手を差し伸べる余裕も失われています。WHOが緩和ケアの定義で「生命を脅かす病」を対象としていることに立ち返り，身体的，精神的，社会的，スピリチュアルを含めた全ての苦痛に対するケアの在り方を見つめ直さなければなりません。

田村　患者さんの死に向き合うこと，突き詰めればこれが緩和ケアの専門性です。日本ホスピス緩和ケア協会が実施する専門的緩和ケア看護師教育プログラム「SPACE-N」における看護師の役割が，「苦や死に向き合って生きるがん患者・家族を支える」とあるように，この実践こそが緩和ケアに求められると考えます。

恒藤　英国のリバプール大学で専門的緩和ケアの教育プログラムを開発したJohn Ellershaw名誉教授は，「緩和ケア医は他科の医師と何が違うのか。それは死にゆく患者さんに対するケアである」と述べています。死に向き合うことは，患者さんと家族だけでなく医療者自身にも困難が伴います。しかし，そこから逃げずに向き合うことで，「生命を脅かす病」のある患者さんの生活や人生がより有意義なものになる可能性がある。緩和ケアの専門性は，そこにこそ見いだせるのではないでしょうか。

芽生えるホスピスマインド

恒藤　では，近い将来死を迎えるという，重大な問題に直面している人に向き合うためには，どのような緩和ケア教育が必要でしょう。緩和ケアを教えるお二人は，学生に特に何を学んでほしいと考えていますか。

小山　看護学生として，死に直面する人を前に何ができ，そしてできないことがいかに多いか知ることです。実習で現場に出たら，患者さんにできるだけ寄り添う姿勢を持ってほしいですね。学んだ症状マネジメント，セルフケア支援をしなければならないと，どうしても気持ちが焦るのはわかります。たとえ獲得した知識全てを実習で生かせなくても，患者さんに合わせたケアを自ら考え抜くことが大切だと伝えています。

恒藤　学びには，方法論である「どうすべきか（How To）」と，本質論である「どうあるべきか（What To Be）」の2通りあると言われています。症状マネジメントの知識や技術は短期間で学べて実践しやすい一方，患者さんと向き合うために自分はどうあるべきかは，簡単な答えがありません。京都大学で教鞭を執る田村さんはいかがですか。

田村　臨床から教育に軸足を移した当初，看護基礎教育の段階で緩和ケアを教えることに疑問を持っていました。

恒藤　それはなぜですか。

田村　学生たちはまだ，患者さんが回復する過程のイメージを持ち合わせていないからです。緩和ケアとは，回復の過程が望めない患者さんに合わせ，「引き算」でケアを考えるものと私はとらえています。

恒藤　「引き算」ですか。

田村　はい。回復を想定した診療科でのケア全体を100とすると，緩和ケアを受け体力が低下している患者さんにはその6割，あるいは4割程度のケアを，状態に合わせ提供することになります。

小山　生命を脅かされている患者さんの状況まで把握する力は，学生にはまだ備わっていませんね。

田村　そうなのです。100のケアをまだ知らない学生が，その加減を理解するのは難しいだろうと懸念したのです。

恒藤　そのような中で緩和ケア教育の意義は見いだせたのでしょうか。

田村　私が大切にするホスピスマインドは伝わっていると思います。初めて成人看護の実習に出た3年生は，患者さんから「私は死んでしまうの？」と聞かれて言葉を失ったり，「ベッドサイドにはもう来ないで」と言われ動揺したりする経験をします。“How To”も，ホスピスマインドも備わっていない学生は，どこか腑に落ちないまま実習を終えるわけですが，実習後の講義では「患者さんとの対話の仕方を，もっと工夫できればよかった」「緩和ケアの状況に合わせ，さらに違うケアができたはず」と振り返ります。

恒藤　田村さんの伝えたいマインドが学生に届いたわけですね。

田村　はい。緩和ケアのイメージを十分に持ち合わせていない学生にも，ホスピスマインドが芽生えるのだと手応えを得ました。患者さんの精神的苦痛を目の当たりにする経験は，臨床に出て，緩和ケア以外の診療科に勤めても必ずや生きるでしょう。

恒藤　看護基礎教育の段階で緩和ケアに触れることが，ケアの本質を知る機会にもなるのですね。

田村　コミュニケーションの取り方やベッドサイドでの立ち居振る舞いは「態度教育」として看護全般に通じるものです。緩和ケアはこれらを濃密に学べ，学生の教育効果も高いと考えます。

小山　緩和ケアチームの看護師を例に，「患者さんの苦痛を医師にどう伝えるか」「医師と患者さんの隔たりにどう対応すべきか」などを伝えると，学生もピンとくるようです。看護師は医師の指示だけで動くのではなく，自ら進んで医師や患者さん，家族と対話していくものなんだと，看護の独自性の多くを緩和ケアから学ぶことができます。

恒藤　臨床を経験した看護師の中には，がん看護や緩和ケアをさらに深く学びたいと大学院に進む方もいます。看護基礎教育で学ぶ基本的緩和ケアよりも，一歩進んだ専門的緩和ケアを学ぶ看護師には，どのような力を身につけてほしいと考えますか。

田村　臨床実践と理論を行き来する中，ケアの柔軟性と思考力を高める力です。がん看護専門看護師として現場に戻る看護師には，実践能力はもちろん，教育を司るロールモデルとしての役割や，コンサルテーションへの対処など，より高度な能力が求められます。自身の課題や改善点を洞察できるよう，既存の看護理論を用い客観的に分析することに力を入れています。

恒藤　現在，緩和ケアの役割が広がっていますが，専門看護師の実践で特に期待される役割は何でしょうか。

田村　キュアとケアの統合です。大学院のがん看護専門看護師コースの実習では，緩和ケアチームに1週間同行し，医師を交えたディスカッションの場に身を置きます。すると，チームが難しい判断を迫られたときに医師も悩んでいると知るのです。キュアとケア両者の理解によって，看護師が持つケアの枠組みを，緩和ケアチームに活用する道が開けると考えています。

広がる対象領域，今こそ問い直したい「全人的ケア」の意義

恒藤　緩和ケアは，「いつでも（病期にかかわらず）」，「どこでも（入院，外来，自宅，介護施設などの場所にかかわらず）」，「誰でも（疾患や年齢にかかわらず）」受けられることが求められるようになっています。看護学テキストシリーズ「系統看護学講座」の1冊で，6年振りに全面改訂された『緩和ケア』は，この点を念頭に置いて内容が刷新されています。近年の緩和ケアの広がりをどう見ていますか。

田村　緩和ケアの概念が広がることで，ケアの質向上の他，無益な延命やその人が望まない療養について改善が図られると期待します。ただ，がんの緩和ケアを原型とする従来の緩和ケア提供方式のままでは，現場への浸透が難しいように思います。

恒藤　例えば，緩和ケアチームが心不全の患者さんの治療医やスタッフといかに協働することができるかですね。

田村　ええ。価値観のぶつかり合いを乗り越えるのが緩和ケアチームの宿命でもありますが，疾患に合った緩和ケアのトレーニングが不十分なまま領域が拡大するのは，決して望ましいことではありません。

小山　がん治療における看護の場合は，がんの進行や有害事象による不利益が利益を越える時期が訪れます。抗がん薬治療を止める選択を検討する局面で，緩和ケアは治療の一環として存在し，それと同時に死を見つめるプロセスを必ず経ることになります。しかし，非がん疾患では治療やケアのゴール設定が難しいように思います。

恒藤　その通りですね。対象の広がりとともに複雑さを増すでしょう。将来，緩和ケアは多職種チーム（multidisciplinary team）ではなく，専門分野の垣根を越えた学際的チーム（interdisciplinary team）によるアプローチが不可欠になります。緩和ケアの概念が変化し続けても，全人的ケアの必要性は不変です。今後，緩和ケアに携わる看護師にはどのような姿勢が求められるでしょうか。

田村　変化を楽しめる余裕と，そこから新しいケアを生み出す創造性です。さらに，自分たちのケアを俯瞰する力も欠かせません。それには，状況に飲み込まれず，自分自身と向き合い考える自己覚知（self awareness）が大切になります。看護師が自身を顧みてこそ，苦悩の中にある患者さんに向き合うことができると考えるからです。態度教育などケアの本質にかかわる部分を“How To”に求めるままでは，現場の看護師はいずれ行き詰まってしまうでしょう。患者さんや他職種と深い意思疎通を図るためには，コミュニケーション教育の充実が一層求められます。

小山　緩和ケアや医療のパラダイムシフトの波に上手く乗り，患者さんと家族にとって最適な看護の在り方を探求する力を自ら養う姿勢が求められます。

　古くから全人的な視点で対象をとらえてきた看護は，医療が変化しようとも患者さんに手を差し伸べ寄り添い，共に成長する姿勢が原点としてあります。この看護の強みを基盤に，医療の変化に応じた創造的な看護実践を探求し続けることが，全人的ケアを支えます。看護の面白さを体得し，それを他者に伝えられるように教育の在り方を工夫していきたいと考えています。

恒藤　“Whole Person Care”はカナダ・マギル大学のBalfour Mount先生が，2001年の同大医学部のカリキュラム改定の際に開発した教育プログラムで，身体と心が一つである“Whole Person”となることを医療者がめざすものです。ところが私たちの心は過去（後悔など）や未来（不安など）をさまよいます。“Whole Person”となり身体と心の存在の質が高まれば，苦悩する患者さんに成長や癒やしを促すことが可能になるのです。

　医療現場では，「すること（doing）」に重きが置かれ，「あること（being）」が非常に少なくなっています。「あること」を身につけることが迫られている今こそ，医療者の在り方を見直さなければなりません。

　生老病死に向き合いながら自分を見つめ，「今この瞬間」に全身全霊で患者さんに寄り添うことが，全人的ケアの実現につながるでしょう。緩和ケアの世界からの問題提起が，看護の本質を考えるきっかけになればうれしく思います。

（了）

つねとう・さとる氏
1985年筑波大医学専門学群卒。93年英国St Christopher's Hospiceにて研修。淀川キリスト教病院ホスピス長，阪大大学院医学系研究科緩和医療学寄附講座教授などを経て，2016年より現職。日本ホスピス緩和ケア協会副理事長，日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団理事。訳書に『新たな全人的ケア―医療と教育のパラダイムシフト』（青海社），『真実を伝える―コミュニケーション技術と精神的援助の指針』（診断と治療社）。

こやま・ふみこ氏
1987年大阪逓信病院高等看護学院（当時）卒業後，同院に勤務。2000年神戸市看護大看護学部卒。02年大阪府立看護大（当時）大学院博士前期課程がん看護専門看護師コースを修了し，翌年同資格を取得。市立池田病院緩和ケアがん等対策室長，近畿大病院がんセンター副看護部長などを務める。18年大阪医大大学院看護学研究科博士後期課程を修了，同年より現職。

たむら・けいこ氏
1978年四天王寺女子短大（当時）保健科卒，80年高槻市医師会看護専門学校卒後，淀川キリスト教病院に勤務。96年聖路加看護大大学院（当時）博士前期課程修了，翌年がん看護専門看護師取得。2006年阪大大学院医学系研究科博士課程修了。14年より現職。日本緩和医療学会理事。編著に『看護に活かすスピリチュアルケアの手引き　第2版』（青海社）など。