【寄稿】

認知症の行動・心理症状に対する心理社会的なケアプログラム――多国間展開と普及の戦略

中西 三春（東京都医学総合研究所　主席研究員）

　2017年に英国の医学雑誌ランセットが認知症予防・介入・ケアに関する国際委員会の報告を発表した^1）。メディアでは主に9つの改善可能なリスク要因について報道されていたが，これは報告の柱である10領域の1つ（予防）にすぎない。同報告の8番目の領域で神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）――日本国内では行動・心理症状（BPSD）と呼ばれるもの――への対応の推奨事項がまとめられている。

行動・心理症状への対応の国際的な推奨

　行動・心理症状は認知症の人の80～90％に現れ，介護を困難にし，施設入所や入院につながる大きな要因である。かつて行動・心理症状に対しては，身体拘束や抗精神病薬の処方など，行動を抑える物理的な対応が取られてきた。しかしこれらの対応はADLや認知機能の低下，また死亡リスクの上昇につながる^2,3）。そのため，行動・心理症状に対しては心理社会的アプローチを第一優先とすることが，上述したランセットの論文^1）や欧州緩和ケア学会の白書^4）などでも推奨されている。

　こうした国際的な推奨に基づき，行動・心理症状に対する心理社会的なアプローチを促進する目的で，さまざまなケアプログラムが開発されてきた。その中には運動療法やレクリエーション，音楽療法その他の感覚刺激療法が含まれる。だがいずれの手法も行動・心理症状の軽減効果は限定的である^5,6）。行動・心理症状は満たされないニーズの表れであり，心理社会的な対応であっても，行動の背景にある個別のニーズに合致しなければ奏功しない。すなわち単一のアプローチを提供するのではなく，個別ニーズをアセスメントし，それに合わせてアプローチを選択することも含めて初めて，有効なケアプログラムたり得る。

　認知症の人の個別ニーズに対応する心理社会的なケアプログラムは，主として施設向けに開発されてきた。在宅を対象としたケアプログラムでは，家族へのカウンセリングや教育が試みられてきたが，行動・心理症状の減少効果は得られていない^1,7）。

ケアプログラムとしてのBPSDレジストリ

　東京都は以上の現状を踏まえ，認知症の人の地域生活を支援する目的で，スウェーデンで施設向けに開発・展開されてきたBPSDレジストリの在宅モデル（日本版BPSDケアプログラム）開発を東京都医学総合研究所に委託した。筆者はこの委託事業に従事し，従事者研修とオンラインシステムの開発およびデータ解析を通じた効果検証を実施した。現在は東京都の同ケアプログラムの推進事業に携わっている。

　スウェーデンでは2010年に社会庁から認知症ケアのガイドラインが発表された。行動・心理症状に対しては国際的な推奨と同様に，心理社会的な対応を第一優先とすることが明記されている。BPSDレジストリは同ガイドラインに基づき，施設職員による心理社会的ケア提供を促進する目的で，2010年11月より始まった。

　BPSDレジストリは研修とオンラインシステムで構成されている。従事者が指定の研修を受講すると，BPSDレジストリの「アドミニストレーター」として認定される。アドミニストレーターは以下の4つの手順をケアチームで話し合いながら進める：①認知症を有する利用者の行動・心理症状の頻度と重症度をNPI（Neuropsychiatric Inventory）で評価する，②行動・心理症状の背景にある個別ニーズの仮説を立てる，③個別ニーズに合わせた心理社会的ケアの行動計画を立てる，④行動計画に沿ってケアを実行する。

　次の話し合いで行動・心理症状を再評価し，NPIの得点が下がっていればニーズの仮説やケアは適切であったと判断して同じ行動計画を続行する。NPIの得点が下がらない場合はニーズの仮説を立て直し，ケアの行動計画もニーズに沿って修正する。アドミニストレーターは一連の話し合いの結果をオンラインシステムに入力し，行動・心理症状の経過を記録して，ケアの効果を可視化しチーム内で共有する役割を担う。

　BPSDレジストリはスウェーデン国内で急速に普及した。2019年3月末時点で290市町村中289市町村にアドミニストレーター3万3000人がおり，認知症を有する利用者6万9013人が登録されている（2019年5月に筆者が事務局を訪問時に聴取した情報）。2017年には認知症ケアのガイドライン改訂版が出され，「行動・心理症状の評価とフォローアップ」の推奨事項でBPSDレジストリの活用が示唆されている^8）。

BPSDレジストリの国際展開

　スウェーデンのBPSDレジストリはOECDなど国際的に高い評価を得ており^9），東京都の他にもデンマークで2017年より^10），オランダで2019年より^11）各国版の開発と導入が着手されている。デンマークもオランダもスウェーデンと同様に，BPSDレジストリの導入対象は施設となっている。

　これらに比して東京都モデルは，居宅介護支援専門員を中心とした居宅介護サービスに導入していることが大きな特徴である。ケアプログラムの効果検証では従事者95人・認知症を有する利用者283人を対象に，2016年9月から2017年2月にかけてクラスター無作為化対照比較試験を実施した。ベースラインとフォローアップの6か月後時点での行動・心理症状をNPIで評価し，群間差を検証した結果，ケアプログラムを導入した介入群は通常ケアを実施した対照群と比べ行動・心理症状が有意に大きく減少した^12）。2019年に出された在宅における認知症ケアプログラムの総説で，世界でも一定の水準を満たした研究論文は8件しかないと報告されている^13）。その8論文のうちの1つが本研究成果の発表論文である。

普及と実装の課題

　上述の研究成果を踏まえ，東京都は2018年度から同ケアプログラムを政策として介護現場に導入することを決定した。「2020年に向けた実行プラン」では2025年度までに都内全域にケアプログラムの普及が政策目標として掲げられている^14）。

　だが，日常的な介護実践へのケアプログラム普及と実装にはさまざまな障害がある。ケアプログラムを導入することで利用者の行動・心理症状が減少することは証明されたが，効果が証明されただけでは必ずしも導入に至らない。現行の体制では区市町村が東京都に補助金申請を行い，管内の介護サービス施設・事業所からアドミニストレーターとなる従事者の参加を募り，研修を開催してオンラインシステムのアカウントを配布する。特定の事業所や従事者がケアプログラム導入を希望しても，事業所の所在する区市町村が補助金を取得していなければ参加することはできない。研修を受講してアドミニストレーターになった従事者の中でも，オンラインシステムに1回もログインしていない者，利用者の行動・心理症状の評価が1回で終わっている者が，一定数見られている。特にアドミニストレーターが居宅介護支援専門員の場合，利用者に直接ケアを提供する事業所はしばしば他法人であり，ケアプログラムの話し合いへの参加を断られるといった報告がある。断られる大きな理由の1つに，ケアプログラムへの協力にかかわる人手と時間は現行の介護報酬での裏付けがなく，事業所の持ち出し費用となることが指摘されている。

　介護保険サービス自体が，利用者のニーズではなく業務・枠組み中心でのケアの組み立てを従事者に要請する側面があり，本人中心のケア（person centred care）の考え方と拮抗してしまう問題がある。従事者はケアの提供に当たり，それが介護保険の枠組みに該当するか否かを第一に意識せざるを得ず，枠組みにないものは（それが利用者のニーズの観点からは必須だとしても）提供できない。このような枠組みがもたらす障壁は，実は冒頭に述べたランセット報告の4番目の領域，個別化されたケアの提供（Indivisualise dementia care）で言及されている。質の高い認知症ケアを提供するためには，ひとつの制度の枠組み内でだけケアを完結させるのではなく，領域と職種を超えたケース・マネジメントとチームによるケアの統合が求められている^1）。

　2019年6月に発表された認知症施策推進大綱でもエビデンスの収集を謳っているのであるから，真に国際的なエビデンスに基づいた認知症ケアの普及と実装のため，個々のケアプログラムの是非以上に介護保険制度の在り方そのものが問われるであろう。

◆参考文献
1）Lancet. 2017［PMID：28735855］
2）J Am Med Dir Assoc. 2016［PMID：26778491］
3）JAMA Psychiatry. 2015［PMID：25786075］
4）Palliat Med. 2014［PMID：23828874］
5）J Am Med Dir Assoc. 2012［PMID：22342481］
6）Int Psychogeriatr. 2009［PMID：19138459］
7）Cochrane Database Syst Rev. 2012［PMID：22336826］
8）Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för Vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styrning och ledning. 2017.
9）OECD. Care Needed：Improving the Lives of People with Dementia. 2018.
10）Sundhedsstyrelsen. BPSD-modellen. Metode til målrettet pleje af beboere med demens og adfærdsmæssige og psykiske symptomer. 2019.
11）https://www.hogeschoolrotterdam.nl/onderzoek/projecten-en-publicaties/zorginnovatie/samenhang-in-zorg/De-STIP-methodiek/project/#flex
12）Int J Geriatr Psychiatry. 2018［PMID：28857263］
13）Palliat Med. 2019［PMID：31057088］
14）東京都政策企画局計画部計画課．「3つのシティ」の実現に向けた政策の強化（平成30年度）――2020年に向けた実行プラン．2018．

なかにし・みはる氏
2000年東大医学部健康科学・看護学科卒。05年東大大学院医学系研究科博士課程修了。博士（保健学）取得。国立精神・神経センター（現・国立精神・神経医療研究センター）精神保健研究所リサーチ・レジデント，一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構主任研究員などを経て，14年より現職。認知症，精神保健，自殺対策などの政策研究に従事する。