【座談会】

卒前教育にアクティブ・ラーニングの技法を（後編）
日本の卒前・卒後の教育現場で成功させる方策とは

ゴードン・ノエル（米国オレゴン健康科学大学医学部内科学 教授）
大滝 純司（東京医科大学病院トータルヘルスケアセンター 副センター長）＝司会
森本 剛（兵庫医科大学臨床疫学 教授）

（前編よりつづく）

前編のあらすじ：兵庫医大4年生を対象に行われる英語による臨床推論の授業は，2回目まで手を挙げて答えようとする学生が少なかった。そこでノエル氏が，3回目の授業で成人学習理論を伝えると，学生は何かを感じ取ったようだった。

ノエル　本授業では，学生の積極的な参加を促すため，森本先生はユニークな手法を使っていましたね。

大滝　発言した学生にチケットを渡していました（写真1）。「チケット制」を導入した目的は何ですか？

写真1　ノエル氏の発問に次々手が挙がる。発言した学生に教員（中央）が「チケット」を渡す。

森本　授業への参加を，学生にもわかるように評価するためです。本授業の開講当初から取り入れています。授業のアウトカムを考えると，英語によるディスカッションの活発さはペーパーテストやレポートでは測れません。学生の発言ごとに1枚，ときに優れた発言には2枚，チケットを私や他の教員が学生個人に渡し，学生は授業の終わりに出席番号と名前を記入して提出する仕組みにしました。

ノエル　授業の残り回数が少なくなると森本先生が，発言の少ない学生を最前列に座らせ，発表の機会が皆，均等になるよう配慮していました。

森本　はい。多くの学生は初回と2回目の授業は様子見の雰囲気でしたが，回を重ねるにつれ，手を挙げ発言することを楽しむように変化していきました。

発言を否定せず，褒めて参加の機会を広げる

大滝　さまざまな工夫が凝らされた本授業ですが，英語で臨床推論を行い発表することに，学生はどのような難しさを感じるのでしょう。

ノエル　まず，問いをうまく立てられないことです。学生による症例提示の初回授業で，発表者は担当の症例を深く分析できておらず，患者の病歴やデータなど簡単な質問にも答えられませんでした。そこで私は，次の質問をすると学生に宣言しました。

●病歴から明らかになった，この患者の問題リストは何か？
●身体所見で見られた異常は何か？　また，重要な陰性所見は何か？
●臨床検査や画像検査の結果はどうだったか？

　その結果，発表を聞きながら問題リストを書き出している様子が見て取れるようになったのです。

森本　ノエル先生の宣言をきっかけに，学生もより前向きに授業へ臨むようになりましたね。

ノエル　ええ。そして迎えた3回目の授業のときです。学生の症例提示から私のスライドに切り替えようと学生に背を向けた後，次に質問をしようと振り返ると写真2の光景が目に飛び込んできました。

写真2　120人を収容する教室は活気にあふれ，中には起立して手を挙げる学生も。

森本　皆，一斉に挙手をしていた。

ノエル　そう，学生は症例を理解し，先回りして思考するようになっていたのです。彼らは発表が終わればすぐ，症例について語れるほど準備万端でした。授業回数を重ねると，積極的に当てられようと目立つ色の服を着る学生まで現れました（笑）。

大滝　ノエル先生や森本先生から頻繁に質問が発せられ，それに学生が慣れて積極的に発言する様子が印象的でした。それも全て英語です。英語での授業を成功させるコツについて，森本先生はどう考えますか。

森本　授業の雰囲気作り，これに尽きます。学生の中には，私より流暢な英語を話す帰国子女の学生もいます。そんなことはお構いなしに，私は堂々とTypical Japanese Englishでしゃべります。下手な英語でも，大きな声で，1回でダメなら何度でも話すことで，国際舞台でも胸を張って使えるんだ，と学生に示しています。授業では，たとえ学生が間違った答えを発言しても，決して否定せず，発表を褒め，時に笑いに変えてさらなる発言のチャンスを与えるよう心掛けています。

ノエル　森本先生の今のお話はとても重要です。かつて日本の研修病院で指導した際，上級医の否定的なコメントを恐れて発言を躊躇する研修医を少なからず見てきました。一方，欧米の医学生は活発なディスカッションにすぐ慣れます。学生に恥をかかせるために質問するのではなく，学生が何を理解していないかを教員が把握し，学習を手助けするものとの前提が共有されているからです。それに，学生は自分が一度間違えた箇所は二度と忘れないものです。

森本　もう一つ。学生はこの授業の成立について，徐々に教員と同じ程度の責任を負うようになったと感じます。「自分たちが積極的に参加しなければこの授業は成立しない」，そんな共同体のような雰囲気が醸成されました。真のアクティブ・ラーニングとは，単に学生が発表したり，作業をしたりするだけではなく，このように学生と教員が一緒に学びの共同体を形成していくことだと考えています。

ノエル　その通りです。英国，カナダ，米国の多くの医学校では，アクティブ・ラーニングを初学年から取り入れています。学生の理解を促すのに効果的なだけでなく，学生がそれ自体を楽しいと感じるからです。楽しむことは，学習への大きな刺激になります。ただし，日本の医学生・研修医が，欧米の医学生・研修医と同様の学習をするまでになるには，医学部の全過程を通して継続的にアクティブ・ラーニングを取り入れる環境が必要になるでしょう。

ケースメソッド教授法を教員自身が体験できる機会を

森本　今回の英語による臨床推論の授業を日本の他の医学部に導入し，アクティブ・ラーニングを日本の医学生に広めるために，今後私たち教員に何が求められるでしょうか。

ノエル　ケースメソッド教授法によるアクティブ・ラーニングを自ら経験した教員や，実演を見た上で実践できる教員を増やすことです。外国人教員を定期的に招聘して授業を開講する兵庫医大のような大学はまだ少数でしょう。欧米で既に行われているような，教員を対象にした教育メソッドの教授が目的の専門の養成コースを今後設立することも一案です。

大滝　新たな教授法を用い，医師の知識，技能や満足度，そして治療の質向上に寄与するために，日本の医学教育はどう進んでいけばよいですか？

ノエル　どの国の医学教育においても共通する重要な問いです。その問いに対する私の答えは，「患者のアウトカムを改善するにはどうするか」に対する答えと類似します。

　患者に対して私たちはまず，現状を正しく把握しなければなりません。それができて初めて，アウトカムが改善したかを判断できる。では，医学教育ではどうでしょう。あえて次のような質問を投げ掛けたいと思います。

●日本で教育を受けた学生は，外国で教育を受けた学生に比べ，どのような違いが認められるのか。
●ある科目を，受動的な講義で学習した学生と，ケースメソッド教授法によって積極的に自分で調べて学習した学生を比較するとどうか。
●学習改善に対し行った介入の成果を，教員が持ち寄り発表する全国的な学会は日本にあるか。
●日本の医師は，新しい指導法やアウトカムの測定法を学ぶため医学教育に関する国際学会に参加しているか。

　日本の医学教育はこのような問いに答えられる研究活動が必要なのです。

大滝　ノエル先生が提案した取り組みは，ぜひ日本でも進めなければならない重要なテーマです。

ノエル　まずは日本医学教育学会などで，教員向けのワークショップを充実させることから始めてはいかがでしょうか。小グループに分けてケースメソッド教授法の使い方を教え，そして参加教員の所属大学で効果を測定する。そこからアクティブ・ラーニングを発展させ，教育への効果を評価する団体を設立してもよいかもしれません。

大滝　臨床推論の枠組みを段階的に学習できるような「古典的な」内科症例集と，その利用方法を記した教材も必要でしょう。今後，ケースメソッド教授法は卒前だけでなく，臨床研修病院の指導医や臓器別専門医にも広げていきたいものです。

森本　そうですね。教室でのフォーマルな授業形態でなくても，日常診療の中のディスカッションを通じて，学生や研修医に臨床推論を教えることができます。実はケースメソッド教授法は，臨床推論に限らず，病態生理や医療倫理，臨床研究など，症例に関連したさまざまな場面で能動的な教育を可能にします。

　時折，診療参加型臨床実習なのに教員が少人数の学生のためにスライドを準備して講義しているのを見掛けることがありますが，実にもったいない。「担当している○○さんの状況をプレゼンしてみて」と始めれば，症例ベースで学習できるわけです。指導教員にもケースメソッド教授法に慣れ親しむ機会を持ってほしいと思います。

大滝　ノエル先生からは日本の医学教育に対し示唆に富む話題を，そして森本先生には，野心的な教育実践をそれぞれご紹介いただき，ありがとうございました。

（了）

Gordon L. Noel氏
1963年ハーバード大文学部卒，67年コロンビア大医学部卒。シカゴ大，コロンビア大などで内科学と内分泌学を研修，83～84年にジョンズ・ホプキンス大で疫学，88～89年にはハーバード大で経営学を修了。92年から現職。

おおたき・じゅんじ氏
1983年筑波大卒。米国留学，東大，東京医大，北大などを経て19年より現職。北大名誉教授。

もりもと・たけし氏
1995年京大卒。市立舞鶴市民病院内科，ハーバード大公衆衛生大学院，京大，近畿大などを経て14年より現職。