ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第9回］診断エラーの予防：教育のカイゼン

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　診断エラー改善のために，私は院内勉強会を始めようとした。ところが，「診断なんて，患者さんと向かい合った医師が考えるものでしょう？」「多職種がかかわることが大事って，私たちリハ職に何ができるんですか？」と言われるなど，診断エラー予防に多職種がかかわることの重要性をうまく伝えられないでいた。どうしたらよいかわからなくなったところに，指導医Aがやってきて声を掛けた。

診断エラーにおける多職種コンセンサスカリキュラム

　診断エラーにおける重要な報告書『Improving Diagnosis in Healthcare』^1）にも，診断改善のための推奨に，全ての医療専門職に対する教育内容の改善が含まれている。医療専門職は診断推論の基礎を学ぶ一方でほとんどの卒前教育では診断過程や診断エラーの回避策について教育が行われていないという大きな問題がある。

　そのため，Society to Improve Diagnosis in Medicineが主体となって「診断と診断エラーにおける多職種コンセンサスカリキュラムプロジェクト」が形成され，患者，臨床医，臨床教育部門，看護師，薬剤師などの診断に寄与するステークホルダーが幅広く集められ，合意形成のための委員会が形成された。診断と患者安全に対する教育の見直しが行われ，後述する2つのプロダクトが現在までに形成されている。

　1つはNew Driver Diagram（図）^2）である。委員会でデルファイ法を用いて，教育を通じて診断の改善につながる5つの鍵となる促進因子が選出された。5つの鍵を促すことで，change ideasとして示される次のような考えを持ってもらいたい。

図　診断の質向上につながる因子を示したNew Driver Diagram（文献2をもとに作成）（クリックで拡大）

診断に関する教育のための12個のコンピテンシー

　質の高い診断過程構築のためには，幅広く包括的な知識が必要である。そのため，多職種間での12個のコンピテンシーが，診断の質と安全の根底を成すものとして示された（表）^3）。コンピテンシーは，個人，チーム，システムの3つのレベルに分けられており，職種を問わず適応可能とされている。教育の改善によってコンピテンシーを身につけることで診断の改善をめざしたい。

診療その後

　指導医Aは，診断エラーの学習目標とすべき多職種向けのコンピテンシーの存在を伝えた。また，New Driver Diagramの中に含まれる，“change ideas（考えを改めるべきこと）”の内容をうまく強調していくことを勧めた。その後，病院で「診断の遅れがあったケース」が発生したタイミングで，多職種の代表を集めてグループディスカッションの小さな場を設定した。多様な背景因子を元にして発生する診断エラーケースの改善のために，チーム・システムレベルでのコンピテンシーの内容を共有した。参加したメンバーの理解と納得を得て，今後の診断カイゼン活動を行うチームを院内に創ることができた。

（つづく）

参考文献・URL
1）Balogh EP, et al. Improving Diagnosis in Health Care. National Academies Press；2015.
2）Society to Improve Diagnosis in Medicine．A New Driver Diagram．
3）Society to Improve Diagnosis in Medicine．Competency Summary List．