【interview】

HPVワクチン　不作為の時を越えて

鈴木 富雄氏（大阪医科大学地域総合医療科学寄附講座特任教授/大阪医科大学附属病院総合診療科診療科長）に聞く

　ヒトパピローマウイルスワクチン （以下，HPVワクチン）接種の積極的勧奨が差し控えられてから5年以上が経過した。一時期は70％以上あったHPVワクチンの接種率は1％未満にまで激減しており，積極的勧奨の差し控えがその要因と考えられている。

　日本プライマリ・ケア連合学会（以下，PC連合学会）では2018年3月に「HPVワクチンに関する特別委員会」を立ち上げ，同年12月には積極的勧奨の即時再開を求める声明（要望書）を厚労省に提出。同時に医療従事者および一般市民に対しては，HPVワクチンに関する学会としての考え方を表明する声明を公表した^1）。これらの声明を作成する過程では紆余曲折があり，委員会での議論そのものが，ワクチンを含む予防医療の在り方や臨床医としての姿勢などに関して示唆に富むものであったという。同委員会委員長の鈴木富雄氏に，議論の過程や論点，声明の意図について聞いた。

――PC連合学会が「HPVワクチンに関する特別委員会」を2018年3月に立ち上げた経緯からお聞かせください。

鈴木　学会としてのHPVワクチンに関する取り組みは，特別委員会の設立以前に遡ります。2016年4月には，PC連合学会を含む17学術団体から成る「予防接種推進専門協議会」が，HPVワクチン接種推進に向けた見解書を出しました。続いて2017年12月には，日本産科婦人科学会が学会単独で，積極的勧奨の再開を求める声明を出しています。

HPVワクチンをめぐる見解の相違

鈴木　問題はその後です。「次はPC連合学会としても学会単独での声明を出すべき」という意見が会員の間から出て，学会内のワクチンプロジェクトチームが声明案を作成しました。ところが，2017年12月の理事会でその案が否決されたのです。

――予防接種推進専門協議会の見解書は理事会を通ったのに，今回は否決されてしまった？

鈴木　プロジェクトチームとしては寝耳に水であったと思います。でも今振り返ってみると，予防接種推進専門協議会の見解書を理事会で承認した当時は，私を含め理事の中では，他の学術団体と足並みを揃えるという形で，当時者意識がそこまで高かったわけでもなく，理事会での議論も不十分であったと感じています。

　いずれにせよ，HPVワクチンに対して学術団体としての態度が曖昧なままではいけないということで，その後特別委員会を設けて引き続き議論を行うことが決まりました。その時点で理事の中での見解の相違もあり，比較的中立的な立場にあった私が委員長を拝命することになったという経緯です。

――見解の相違もある中，委員の人選はどのように進められたのでしょうか。

鈴木　HPVワクチンをめぐって，考え方には大別すると3つほどのグループがあったように思います。積極的勧奨の即時再開を求めるグループ。その時点でのstudyの結果としての確固たるエビデンスに厳密に沿った形で動くべきであるとするグループ。そしてHPVワクチンに関してはいくつかの懸念点もあるため慎重に事を運ぶべきであるというグループ。最終的にはそれぞれのグループのバランスを考慮して理事以外にも広く呼び掛けて，特別委員会のメンバーが選ばれました。

――積極的勧奨の即時再開を求めるのは見解として理解できます。エビデンスに厳密に沿う形になると，また異なる見解があるのでしょうか。

鈴木　ワクチンの有効性についてある段階までは双方共に認めていたと思います。具体的な相違点については後で詳しく述べます。

――わかりました。では慎重に事を運ぶべきという理由は何なのでしょう。

鈴木　HPVワクチンに関しては，2つの懸念がありました。まず，現時点でははっきりしないけれども，将来的には副反応に関連した神経免疫学的な問題などが明らかになる可能性がゼロではないこと。次に，因果関係は明らかにされていないが，実際にワクチン接種後の有害事象によって苦しんでいる方々や家族がいること。PC連合学会の会員にはそのような方々を診療している医師もおり，そういった状況で，学会が積極的勧奨の即時再開を求めるのは，時期尚早なのではないかという意見です。冒頭に話した学会単独の声明が否決されたのも，こうした懸念が払拭されなかったことが理由として挙げられます。

「女性の健康を守る」というアウトカム

――委員会設立以降の，議論の経過を教えてください。

鈴木　最初の数回は，委員会の方向性に関する討議に始まり，既存のエビデンスや諸外国の動向に関する情報収集に時間を割きました。この過程で私自身，今までざっとしか触れていなかったHPVワクチンに関するエビデンスを批判的に吟味する作業を怠っていたことを痛感しました。他の多くの委員も同じ気持ちだったと思います。

――委員会でエビデンスを共有した後，何が論点になったのでしょうか。

鈴木　HPVワクチンによってワクチンに含まれる型のHPV感染が予防できて，長期にわたる持続感染が原因となる「子宮頸部前がん病変」がかなりの程度防げることは既に明らかです。ただし現時点では，ワクチンを接種することによって「子宮頸がん（浸潤がん）」自体の罹患頻度が減少したというstudyの結果としての確固たるエビデンスはありません。そういった状況で，「HPVワクチンは子宮頸がんを予防する」といった明確なメッセージを打ち出すことの是非について，議論が白熱しました。

――市民に対してわかりやすいメッセージである一方，「拡大解釈ではないか」と一部の方々から批判されることもあるかもしれませんね。

鈴木　その通りです。しかしながらそもそも厳密な証明は事実上難しいのです。なぜならば，ワクチンを打つ/打たないにかかわらず，がん検診を行って前がん状態の中の高度異形成がある段階であるとわかれば全例円錐切除の対象になります。そうなると子宮頸がんにはならず，対象群と介入群を比較するといったRCTは困難となる。観察研究を行うにしても，相当な年月を要するでしょう。

　一方で，これはB型肝炎ワクチンによる肝がんの予防証明と同じ関係とも言えます。B型肝炎ワクチンが肝がんの罹患率を減少させるといった確固たるエビデンスはありません。ただし原因のないところに結果は出てきませんから，肝炎から肝がんに至る病態生理学的な機序から類推すれば，肝がんの予防策としてB型肝炎ワクチンが大きな意味を持ち，推奨をもされているわけです。

――同じ理屈でHPVワクチンが子宮頸がんを予防するのは自明であると？

鈴木　ただ現時点でのエビデンスに厳密な立場としては，そのように言い切ることに対して抵抗があるのです。さらに慎重派としても，先ほどお話ししたようにワクチンに関連した副反応の病態的な機序が将来判明し，接種との因果関係が明らかにされる可能性を現時点では否定できないということもあり，両者ともに，学会として明確なメッセージを出すことに躊躇する気持ちがあったわけです。

――医学において100％確かなことはないに等しい。難しい問題です。

鈴木　ただひとつ確かなのは，年間で約1万人が子宮頸がんに罹患し，約3千人が亡くなっているという事実です。しかも死亡者数が増加傾向にあり，予防対策が急務となっています。子宮頸がんは予防できるがんであり，ワクチン接種後の多様な症状の機序が解明されていないとは言え，数々のstudyでそれらの症状の出現率は非接種者との比較で有意差がないという結果も出ている中で，救える命を救わずに放置しておいてよいのか。積極的勧奨の即時再開を求める主張も，十分な説得力を持つのです。

――結論は出たのでしょうか。

鈴木　しばらくは議論が平行線をたどりました。少し風向きが変わったのはある産婦人科医の委員の発言でした。「HPVワクチンのエビデンスで示される最終アウトカムを必ずしも子宮頸がんそのものに置かなくてもいいのではないか。前がん病変の中で高度異型成の段階となれば円錐切除が必要となるが，円錐切除そのものが侵襲的な手技でもあり，早産のリスクも上昇する。それを防ぐだけでもワクチン接種の十分な意義があるのではないか」といった問題提起をしたのです。

――確かにそうですね。もうひとつの子宮頸がん予防策である検診の強化が先決ではないかという声もよく聞きますが，また違った見方もできそうです。

鈴木　そうなのです。本邦の検診率の低さも極めて大きな問題となっており，検診率を上げることの重要性は委員会の中でも出ていました。ただ，検診は子宮頸がんの予防に大きな効果がありますが，HPVの持続感染から前がん病変になる段階は検診では防げないわけで，検診のみでは円錐切除となる頻度を減少させることはできません。

　つまり，HPVワクチンの接種率と検診の受診率の両方を上げることにより，相補的な効果が期待できる。「女性の健康を守る」という観点に立つならば，ワクチンと検診のいずれも重要なのです。

――そして，女性の健康を守るためにHPVワクチンを学会として推奨すべきである，と。

鈴木　まずはその段階で，いったんは委員の間でおおむね意見が一致したと思いました。

「国だけでなく，医療者にも責任の一端がある」

――その後，いよいよ声明を作成する段階に入ったのですね。

鈴木　ただ，その時点ではPC連合学会として，誰に対してどのような声明を出すべきかに関してはまだはっきりと決まっていませんでした。特別委員会の発足当初から「PC連合学会は産科婦人科学会や感染症学会と役割が違うので，HPVワクチンの有効性や安全性のみにフォーカスを絞って厚労省に要望書を出すのは違和感がある」といった意見もあって，結論は保留になっていました。

　最終的に3種類の声明を出すと決めたのは，当時学会の理事長であった丸山泉先生と私の2人で話したのがきっかけです。それまでの委員会での議論の内容や各委員の思いについて丸山先生にお話ししたところ，いたく感じ入られたようで，有益なアドバイスもいただきました。会話の中では，委員の一人である医療人類学者から受けた指摘についても話しました。

――どのような指摘だったのですか。

鈴木　「国の姿勢もさることながら，この問題に真摯に取り組んでこなかった医療者の側にも責任の一端があるのではないか。なぜこのような混乱が広がってしまったのか？　プロとして自らの姿勢をまずは反省すべきであり，それを今後に活かせるような声明にすべきではないのか？」といった趣旨でした。

　その旨も含み，やはりこれは厚労大臣に対する要望書だけでなく，医療従事者やワクチン接種対象者である一般市民に向けた声明も必要であろうという結論に至ったのです。これを受けて，7月末にはひとまず声明の草案を完成させました。

――そこから12月の公表まで，時間を要したのですね。

鈴木　草案をめぐって，再び意見の相違が生じたのです。ここで問題になったのは，「積極的勧奨」という言葉の取り扱いでした。これは行政用語で，「定期接種となっているワクチンに関して，国からの指示を受け市町村が接種対象者に対して問診票やハガキ等を各家庭に送る」「さまざまな媒体を通じて接種する機会があることを伝える」といった取り組みを指します。現在HPVワクチンは定期接種でありながらこの積極的勧奨が行われていないので，対象者に打つべき時期や打ち方が全く知らされずにいるわけです。

　この「積極的勧奨」という言葉を厚労省に対する要望書で使うぶんには行政用語なのでやむを得ないとしても，一般市民に対して用いるのは，慎重派からすると抵抗感があったのです。行政用語としての「積極的勧奨」とは英語のニュアンスで言うとannouncementでありrecommendationではないのですが，「積極的勧奨」の言葉を用いると一般的にはかなり強い，やや強制的なニュアンスが入るのではないか，というわけです。

――確かに，ワクチン接種後の有害事象に苦しむ人をおもんぱかる一方で積極的勧奨の再開を求めるのは相容れないという心情も理解できます。

鈴木　これについては相当な時間をかけて討議し，原案を大幅に修正しました。「積極的な接種勧奨」はあくまで行政用語であって，全ての人に接種を強制する意味合いはないことも付け加えました。

――議論を尽くしたせいか，医療従事者向けや一般市民向けの声明は相当に練られている印象を受けました。

鈴木　そうやって受け取ってもらえるなら本望です。正直なところ，委員長の私の力不足もあり最終的に全ての委員が声明文の細部にまで納得できたわけではありません。それでも，委員一人ひとりが真摯な姿勢で議論を積み重ねたおかげでこれらの声明ができたことに心から感謝しています。

「断絶」を埋めるために，臨床医として，学会として

――一般市民向けの声明の中では，HPV ワクチンをめぐる「断絶」とその「被害者」について指摘する次の一説が印象的です。

鈴木　「断絶」と「対立」ですよね。自分の信条に沿うコミュニティの中に閉じこもり，両者の交流はほとんどないか，攻撃の的になる。そういった中で，メディアの報道は次第に減っていき，専門家も意見を述べたり立場を表明したりすることを恐れてしまう。いわば「不作為」です。そしてその最大の被害者が，ワクチン接種後の有害事象（多様な症状）に苦しむ人なのです。

　私自身のことを振り返ってみても，学会理事という責任ある立場にありながら，当初はHPVワクチンの問題に対してある意味傍観者になっていました。それがこの委員会を通じて最も気付かされたことであり，強く反省すべき点でした。

　一方で収穫だったのは，この活動を通じて，本学会員であるプライマリ・ケアに携わる家庭医や総合診療医はもちろんのこと，産婦人科医や小児科医，さらには医療人類学者やマスコミの方など，多様な立場の人々と議論を交わすことができた点です。このような交流の中で幅広い視点を持ち，時として激しい議論を通して深い見識を構築していくこと，これこそがジェネラリストとして本来あるべき姿であり，今後もこういった形で自分の姿勢を正していくべきだろうと思いました。

――医療従事者向けの声明では，臨床医としての姿勢にも言及しています。どういった意図があるのでしょうか。

鈴木　HPVワクチン接種の有無にかかわらず，「手足が動かしにくい」「体がだるい」といった理由でいくつもの医療機関を受診し，それでも原因がわからず最終的に大学病院にたどり着く患者さんを私自身がたくさん診ています。その際に感じるのが，医師の対応力と説明力の不足です。検査で異常がないからと一方的に診療を終わらせようとしたり，詳しい説明もなく責任逃れのような形で他の医療機関の受診を勧めたり。その繰り返しの中で，患者さんは，不信と不安と不満と不全感を募らせていきます。この4つの「不」が重なることにより，さらに体調も悪化していきます。

――鈴木先生が診療する際はどのようなことを心掛けているのでしょう？

鈴木　まずは十分に時間をかけて症状の経過と患者さんの思いを聞かせていただきます。同時に身体診察や各種の検査により器質的な疾患を除外しますが，大学病院なので，紹介されてくる前に前医でその段階はほぼ終了していることが多いです。器質的な疾患が除外された後には機能性身体症候群の可能性とそれに関して現在の医学でわかっていることとわかっていないことを十分に説明します。そして，症状を改善するための具体的な方法のいくつかを示し，最後に「原因探しの旅をするのはひとまず終わりにしてみませんか？」と提案して，これから前向きな一歩を踏み出すためのサポートを考えます。

　「ここまでできるのは十分に時間をかけて診療できる大学病院の総合診療科だから」という声もありますが，ここに来る前に他の医療機関で，もう少し適切な対応と説明ができていれば経過はかなり違っていたのではないかと思うことも多々あります。HPVワクチン接種後に体調不良を訴えて医療機関を受診された方々の中にも，このような経過をたどっている方が相当数いると思われます。PC連合学会としても，接種後の諸症状への診療体制の整備に取り組んでいく必要があると思います。

――学会としてのさらなる取り組みが今後始まるのでしょうか。

鈴木　当面は正しいワクチン知識の普及とワクチン接種方法の啓発事業，副反応へのサポート体制の構築，接種後の追跡調査への協力などに関して，できることから具体化していく予定です。今までの活動を通して構築した人的ネットワークも活かしながら，主体的にHPVワクチンの接種推進に取り組んでいこうと思っています。

――ありがとうございました。

（了）

参考文献・URL
1）日本プライマリ・ケア連合学会．こどもとおとなのワクチンサイト．「ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン接種の積極的勧奨の即時再開を求める要望書」の厚生労働省への提出について．2018．

すずき・とみお氏
1991年名大医学部卒。市立舞鶴市民病院内科，名大病院総合診療部などを経て，2014年9月より現職。日本プライマリ・ケア連合学会理事，同学会予防医療・健康増進委員会委員長を務める。臨床推論や研修医教育のエキスパートとしても知られる。