スマートなケア移行で行こう！
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み，一人の患者に複数のケア提供者，療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

［第8回］患者のエンゲージメントを高めるために退院療養計画書を見直そう

今回の執筆者
安本 有佑（板橋中央総合病院総合内科）

監修　小坂鎮太郎，松村真司

（前回よりつづく）

　今回は，少しでも長い間，COPDが増悪することなく患者が過ごすための工夫を考えます。

患者教育ツールとしての退院療養計画書

　東京都後期高齢者医療広域連合の発表では，86％の後期高齢者がいずれかの慢性疾患（関節症・脊椎障害，高血圧症，骨粗鬆症，脂質異常症，胃・十二指腸潰瘍，糖尿病，認知症，白内障・緑内障）に対して治療を受けているとされています^1）。適切な患者教育を実施することで慢性疾患の増悪や重篤化による入院が予防できるものの，そのためには早期に医療機関を受診すべき症状（アクションプラン）などを患者へ伝達しておくことが重要です。

　米国では，障害のある方もしくは65歳以上の高齢者を対象とした公的医療保険制度のメディケアを受ける約5人に1人が30日以内に再入院しています。再入院患者の死亡率は高く，メディケア受給者に掛かる医療費も174億ドルに高騰している^2）ことから，退院後の再入院予防が重要視されます。

　再入院予防の方策には，RED（Re-Engineered Discharge）^3），BOOST（Better Outcomes by Optimizing Safe Transitions）^4）などがあり，患者教育を深めつつケア移行の質の向上を目的とします。とりわけ退院療養計画書の項目は，退院後の自己管理の目標として患者にとって重要な役割を担います。

　日本では，2006年より退院療養計画書の作成が努力義務化されました。しかし，厚労省は保健・福祉との連携を促すものの，具体的な記載内容の指示や保険点数加算はありません。そのため日本で退院療養計画書の適切な活用が進めば，退院時のケア移行の質をさらに高めることが可能だと考えます。

患者教育とエンゲージメント

　患者のエンゲージメントを高めることは退院時のケア移行に重要で，自らのケアに関する患者自身の積極的関与を促します。2016年には，より安全な患者ケア実施のため“patient engagement”の声明をWHOが出しました^5）。

　また，米スタンフォード大では，1990年代に慢性疾患の自己管理を学び，支援するための患者支援プログラムCDSMP（Chronic Disease Self-Management Program）が誕生しました^6）（図1）。これは，Schwartzらが主張するエンゲージメントにおいて重要な4要素のEnablement（環境づくり），Encouragement（励まし），Empowerment（行動支援），Energy（エネルギーを与える）を支援することになっています^7）。

図1　CDSMPの概要（文献6より）

　CDSMPは運動能力，症状管理，医療者とのコミュニケーションを改善し^8），別の報告では機能障害，倦怠感，抑うつ症状，ストレス，QOLを改善したとされています^9）。一方，医療コストの面では受講促進によって救急外来受診率を減らし，年間1人あたり364ドルの医療費削減につなげたという報告もあります^10）。

　日本国内でも日本慢性疾患セルフマネジメント協会がワークショップを開催して普及を促しており，今後の展開が期待されます。これらの考え方を退院療養計画書に反映させることで，より質の高いケア移行につなげましょう。

退院療養計画書の効果と実際

　入院病名を記載した退院療養計画書が渡された65歳以上の患者を対象に，米国の大学病院で退院後の追跡調査が行われました。その報告では，自身の入院病名を理解する患者は約60％で，関連症状を記載できたのは約30％との結果でした^11）。なぜ，これほどまでに患者の理解度が低いのでしょう。

　退院療養計画書では，患者が理解しやすい言葉でよりシンプルに伝えることが望まれ，イラストを用いるなどの工夫でさらに効果が発揮されます^12）。特に，再発予防策や早期受診基準をまとめたアクションプランとして継続すべき慢性期治療，増悪時の対応が明確に記載されていると，さまざまな疾患の管理の質を向上させます。具体的には，心不全患者で再入院率の低下^13），心筋梗塞患者で1年以内の死亡率の減少^14），気管支喘息患者では再入院・ER受診率の低下と失職の減少を認めました。COPD患者では，急性増悪への対応改善による死亡率の低下も報告され，疾患ごとの退院療養計画書が患者満足度を改善させたとする報告もあります。

　上述のREDでは，12項目から成るフォーマットを設定することで，再入院率の低下，退院後のER受診を減少させるとし^3），特に退院療養計画書では①診断名，②薬剤，③外来予約情報の記載が求められます。計画書を渡す際には，IHI（Institute for Healthcare Improvement）が提唱する「Ask me 3（3つの質問をしよう）」を活用し^15），患者から医療者に向けて，①何が問題か，②何をすべきか，③なぜそれが重要なのかの3つの質問を行って疾患への患者理解を深めます。

　一方BOOSTでは，ひな形を用いた退院療養計画書の作成を推奨します。ひな形を使用しない場合は，①開始・変更・中止した薬剤を明確にすること，②読みやすいように十分なスペースをとること，③医学用語を避けること，④薬剤の処方目的，服薬方法を明らかにすることを含めるよう提案されています。また，患者の理解を助けるために米国医師会や米国内科学会をはじめとした各学会，各病院の患者教育ページの紹介を推奨しています^4）。

CASEへの対応

　COPDの情報サイトであるGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）のガイドラインや厚労省の疫学調査を参考に退院療養計画書を作成し（図2），Ask me 3を用いて患者理解の確認を行った。現時点では患者に禁煙意志がないため，今回はリスクの説明にとどめた。

図2　退院療養計画書の例（クリックで拡大）

（つづく）

引用文献・URL
1）東京都後期高齢者医療広域連合．東京都後期高齢者医療に係る医療費分析結果報告書．2015．
2）N Engl J Med．2009［PMID：19339721］
3）AHRQ．Re-Engineered Discharge（RED）Toolkit．
4）SHM．Project BOOST^®　Implementation Guide to Improve Care Transitions， 2nd ed. 2013.
5）WHO．Patient Engagement．2016．
6）Lorig K，et al．Living a Healthy Life With Chronic Conditions．Bull Pub Co．2000．
7）Schwartz T，et al．The Way We’re Working Isn’t Working――The Four Forgotten Needs That Energize Great Performance．Free Press．2011．
8）Prev Chronic Dis．2013［PMID：23327828］
9）Ont Health Technol Assess Ser．2013［PMID：24194800］
10）BMC Public Health．2013［PMID：24314032］
11）JAMA Intern Med．2013［PMID：23958851］
12）J Perianesth Nurs．2009［PMID：19500748］
13）Qual Saf Health Care．2006［PMID：17142589］
14）Am Heart J. 2007［PMID：17719291］
15）IHI．Ask Me 3．

推薦図書
・加藤良太朗，他監訳．ワシントンマニュアル――患者安全と医療の質改善．MEDSi；2018．