スマートなケア移行で行こう！
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み，一人の患者に複数のケア提供者，療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

［第5回］症例共有と臨床教育のための症例プレゼンテーション

今回の執筆者
本田 優希（獨協医科大学病院総合診療科）

監修　小坂鎮太郎，松村真司

（前回よりつづく）

　入院時のカルテ記載（第3回・3305号），指示簿の記載（第4回・3309号）を終えると，次はカンファレンスで診療科のスタッフと情報を共有することが必要です。プレゼンテーションにはどのような工夫をすべきでしょうか。

プレゼンはケア移行のキモ

　症例プレゼンテーション（以下，プレゼン）は，入院担当チーム内でのカンファレンスや病棟回診，担当や勤務の引き継ぎ時の申し送り，コンサルテーションなど，日常の病棟診療におけるケア移行で頻繁に行われる，症例共有の必須技能です。医師―医師，看護師―医師間を中心に，多職種連携の技能としても重要です。

　また，プレゼンは臨床教育のツールとしても重要な役割を果たしています。プレゼンターはプレゼン準備を通じて学習の機会となり，指導医はプレゼンによる研修医評価を通じて自己の指導の振り返りにもなるのです^1）。

　米国では，内科臨床実習（Bed Side Learning；BSL）において指導医が最も重視する能力がプレゼン能力です^2）。本邦でも，2020年度から開始される臨床実習後OSCE（Post-CC OSCE）の課題にプレゼンが組み込まれ，卒前教育においても重視されています。しかしながら本邦ではその教育や評価の手法は確立されておらず，学習の機会がなかなかないのが現状です。

良いプレゼンのための「伝え方」と「内容」

　プレゼンを構成する要素は，伝え方（デリバリー）と内容（コンテンツ）の2つです。

　伝え方において意識するのは，速度，声調・声量，間合い，視線・表情，姿勢・身振り，時間の6つです。いかに論理的で明快な内容であっても，小声・早口で視線を合わせず話しては聞き手には伝わりません。

　内容は，①一文サマリー，②病歴（Subjective data），③身体・検査所見（Objective data），④アセスメント（Assessment），⑤プラン（Plan）の5つに分類できます。

　次に，本症例でのプレゼン例と，その要点を解説します。

①一文サマリー

【解説】一文サマリーとは，プレゼンの冒頭で患者ID（Identifying Data：年齢や性別といった基本情報），主訴とその持続期間，関連する既往歴などをまとめて述べる導入部分のこと。この部分はプレゼンを決定的に方向付けます。本症例では，肺炎，COPD急性増悪の診断につながるよう，COPDに関連する重喫煙歴を盛り込みます。

②病歴（S），③身体・検査所見（O）

【解説】要点は，プロブレムの診断や治療方針にかかわる情報（下線で示した部分）に絞り，陰性所見も意識して盛り込むことです。陽性所見（例えば肺炎における発熱や聴診でのCrackles）の漏れは少ない一方で，陰性所見は意識しないと抜けやすいと言われています。例えば，鑑別診断としてうっ血性心不全が挙がるのであればIII音や下腿浮腫がないことは必須の情報ですが，心不全を想定していなければ漏れてしまう可能性があります。

　①での「関連する既往歴」や，②，③での「関連する陽性・陰性所見」は，症例のプロブレムや鑑別診断に関連するのはどの情報なのかがわからなければ，適切に述べることはできません。すなわち，良いプレゼンのためには「臨床推論能力」が必要であり，逆にプレゼンを聞くことでプレゼンターの臨床推論能力を評価することができます。

④アセスメント（A），⑤プラン（P）

【解説】アセスメントでは，プロブレムリストを挙げ，鑑別診断を述べます。鑑別診断は最も疑われる疾患とその根拠を述べるとともに，除外すべき他の疾患を数個挙げることを意識します。肺炎，COPDに関しては分類や重症度に言及します。プランの要点は，具体的に述べ，日時や薬剤の用法・用量などを曖昧にしないことです。

プレゼンの型を状況に応じて使い分ける

　表に示すように，目的と状況に応じてプレゼンの型を使い分けるのが良いと考えられます。

表　状況・目的に応じたプレゼンテーションの型（クリックで拡大）

　医療パフォーマンスと患者安全を高めるためのチーム戦略の枠組みとして，TeamSTEPPS（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）があります^{6, 7）}。

　その基本原理のコミュニケーション法としてSBAR（Situation，Background， Assessment，Recommendation）があり，本邦でも普及してきています。患者の状況，背景，報告者の評価，報告者からの提案・要求という枠組みに従ったプレゼンに統一することで，患者観察の視点や伝達方法を共有でき，プレゼンター個々の能力に依存しない，わかりやすい情報伝達が可能になります。コミュニケーションエラーを防ぎ，患者安全につながることも期待できます。

（つづく）

引用文献・URL
1）Med Teach. 1987［PMID：3683140］
2）Kaohsiung J Med Sci. 2008［PMID：18805750］
3）Am J Med. 1997［PMID：9217672］
4）Yurchak PM. A guide to medical case presentations. Resident Staff Physician. 1981；27：109-15.
5）Arch Pediatr Adolesc Med. 1999［PMID：9988240］
6）AHRQ. TeamSTEPPS.
7）TeamSTEPPS Japan Alliance.

推薦図書・URL
・齋藤中哉．臨床医のための症例プレゼンテーション A to Z．医学書院；2008．
・Billings JA, et al. The Clinical Encounter：A Guide to the Medical Interview and Case Presentation. 2nd ed. Mosby；1999.
・米カリフォルニア大サンディエゴ校（UCSD）の医学部生向けウェブサイト：UCSD's Practical Guide to Clinical Medicine. Overview and General Information about Oral Presentation.