【寄稿】

これからの在宅看護学研究と教育への期待

清水 準一（東京医療保健大学千葉看護学部看護学科教授）

近年の在宅看護学研究の動向

　2001年から15年間の国内での在宅看護に関連する研究の動向を，研究のタイトルや抄録をテキストマイニングにかけて概観したところ，当初の5年間はALSなどの難病やがん終末期のケアに関する研究，介護保険導入後の家族の介護負担の変化や運用上の問題点などに着目した研究が多かった。その後は退院支援や多職種連携に関する研究が増え，最後の5年間は医療的ケアを必要とする小児への訪問看護，特別支援学校との連携，精神科訪問看護に関する研究が増加するなど，対象は時代とともに推移している。また，近年は在宅看護論の授業・実習に関するものや，事業所等での新卒訪問看護師向けの研修，訪問看護師のクリニカルラダーなど，在宅看護の人材育成関連の研究が増えるとともに，在宅看護学研究全体の発表数も大幅に増加している。

　研究の種別は，看護師の介入の種類や判断プロセス，対象者の反応を質的に記述した研究が多く，介入のアウトカム評価などの研究は少ないのが現状である。背景には，在宅では1事業所でかかわる利用者が多種多様かつ病院ほど人数が多くないことや，看護師単独ではなく家族や他職種とのかかわりが一般的であることが挙げられる。中山和弘氏（聖路加国際大）が『看護学のための多変量解析入門』（医学書院）の中で説明しているように，看護師のかかわりは対象者への直接効果だけでなく，他職種を介した間接効果もかなりあると考えられるが，在宅ではそのモデルがかなり複雑になる。

　こうした課題を解決する一助として，いわゆるビッグデータと言われる医療・介護保険レセプトデータの活用が期待される。しかし，データでは峻別されていない訪問看護を行ったリハ職の種別などは，レセプトデータで分析しようにも比較は困難で，その限界も理解しておく必要がある。

空間分析を看護学に

　以前に，「東京特別区で唯一，ある大手コーヒーチェーンの店舗がない区がある」とネットニュースに流れたことがある。確かにその区に店舗がないのは事実だが，区民はバスや路面電車に少し乗るだけで，隣の区でそのコーヒーを飲むことができる。実は店舗のある区の区民でも，居住場所によっては店舗に行くのに時間やお金がもっとかかる場合がある。

　これと同様の議論が医療・看護へのアクセシビリティについてもできるだろう。看護師が高い能力を有していても，必要なときに対象者のそばにいなければ，良い看護の提供は難しい。それゆえ在宅看護では対象者のアクセシビリティを定期的に検討することが大切だと考える。

　しばしば，関東地方の高齢化の進展に伴う看護師の不足が話題になる。図に私の勤務先がある千葉県周辺の都県について，市区町村別に老年人口1000人当たりの看護師数を示した。全国平均は約34.4人で，全体的に平均を下回っており，色が薄いのがわかる。しかし，市区町村別に見ると県庁所在地や看護師が600人以上勤務する病院のある市区町村では色が濃いが，離れた市区町村では色が薄く，老年人口当たりの看護師数は市区町村ごとの偏在が大きい。図からは看護師の養成増も大切だが，むしろ，県内の偏在への対応のほうが重要であるとも読み取れる。

図　千葉県周辺都県の老年人口1000人当たり看護師数（市区町村別）（クリックで拡大）

2015年の国勢調査と2016年の看護師業務従事者届の公表結果を用いた。看護師が600人以上勤務する病院を●で示した。

　事象にもよるが，規模が大きくさまざまな条件も異なる都道府県のレベルで単純に平均値を比較することは，現在では科学的に誠実な態度とは言えなくなってきている。図は単純な図示のみだが，地理情報システム（GIS）を用いた空間分析を活用すれば，都道府県や二次医療圏よりも小さな地区単位での分析や，行政区画を超えた病院や事業所と対象者との距離・移動時間なども考慮した分析が可能である。

　また，結果が地図で可視化されるため，数値などに比べ理解が比較的容易なのも特徴の一つである。すでに訪問診療や訪問看護での最短ルートの算出などに活用されている。今後は施設・事業所等へのアクセシビリティの検討を踏まえた街づくりやICTの活用が期待されるが，それ以外にも苦痛や倦怠感がありながら遠くの病院に治療を受けに行く移動の時間的・精神的・金銭的負担を患者のQOL評価に組み込むことで，退院後の通院治療や在宅療養の選択を患者・家族と地図を見ながら一緒に検討することなども可能になる。

利用可能なデータには課題も

　一方で，残念ながらこうした分析を進める上での課題もある。最大の課題は，日本では入手したデータを公表し，公的に共有する発想がまだ浸透していないことだと考える。

　政府は総務省統計局を中心にe-Statなどでオープンデータ化やGISの活用を進めており，厚労省でもDPCデータや各種レセプトデータなどが開示され，研究者には利用しやすい状況となってきている。しかしながら，今回作図に用いた看護師業務従事者届による看護師数は，各自治体が発表する情報の内容や公開方法が統一されていなかった。政令指定都市や中核市では区ごとの情報を公開していなかったり，常勤換算した人数のみの公表に留まったりしていた。また，勤務先別の結果はほぼ公開されておらず，ウェブサイト経由で全てを容易に入手できる状況ではなかった。別途，研究目的でデータを入手する方法はあるにせよ，フリーウェアのGISも登場していることから，活用を意識したデータ公表体制が整備されれば利用が進むだろう。

　さらに，公的な各種調査や研究者が行う調査でも，訪問看護ステーション等に匿名性が保たれる何らかの符号を付けておけば，行政による公開データや各研究者が寄託したデータアーカイブのデータを突合し活用することで，同様の調査項目の設定が不要となり，経年的な変化も分析可能となる。回答者の負担も軽減できることから，全体として調査の回収率の上昇も期待される。基本的なことであるが，このように調査データを存分に活用する手立てについても吟味し，行政などへ働き掛ける必要がある。

社会の変化に即した在宅看護学研究と教育の推進を

　将来的には，少子化により在宅看護も担い手が減っていくと予測される。私が期待していたほどには少子化は改善せず，在宅医療・看護におけるカルテの電子化やデータの共有化なども遅れている状況にある。また，協働する介護職には外国からの労働者が増えてくるため，異文化への対応も必要となる。このような状況で，少ない看護職で多くのケアを実施するには，人工知能やウェアラブル端末，ロボット，GISなどの支援を得ながらの活動が在宅看護では必須となり，工学系との連携がより重要となる。さらに，今まで以上に対象者の自助や互助に頼らざるを得ない状況となるのであれば，看護学の知見を一般人がもっと活用できることを意識した研究も求められるようになり，研究そのものへの住民参画も重要になると考えている。

　現在，学部での看護基礎教育については各社から良質な教科書が出版されているものの，大学院修士課程レベルには適切なテキストがなく，研究者を育成し研究活動を継続させるために，その出版は今後の課題である。

　これからの在宅看護学の研究・教育は，より多職種・多分野での取り組みが必要となる。研究者がさまざまなフィールドに出ていくことも必然であるが，一方で，私も大学図書館の司書による的確な情報提供に救われてきた。研究者だけでなく現場の看護職，地域住民が図書館等で支援を得ながら看護学やその研究に触れられるような，足元の環境づくりにも目配りをしていきたい。

しみず・じゅんいち氏
1996年東大医学部健康科学・看護学科卒。同大病院勤務，同大大学院などを経て，2004年東京都立保健科学大（当時）講師，05年首都大東京准教授。2018年4月より現職。日本在宅看護学会理事。