【寄稿】

Patient Experience（PX）を用いたプライマリ・ケアの質評価・改善

青木 拓也（京都大学大学院医学研究科　社会健康医学系専攻　医療疫学分野）

　近年，国際的に「患者中心性（Patient-centeredness）」の重要性が再認識され，医療の質における大目標の一つに掲げられるようになった。わが国でも地域包括ケアの文脈から，患者中心性の向上をめざした医療提供体制の構築が求められている。

　本稿では，患者中心性のQuality Indicator（以下，QI）であるPatient Experience（以下，PX）の概念や，プライマリ・ケアにおける我々の研究活動について紹介したい。

医療の質における「患者中心性」と「PX」

　「質（Quality）」は，もともと一般産業から医療に輸入された概念であり，その本来の定義は「顧客要求への適合」である。ただし，医療の場合は高度化・専門分化に伴い，患者・医療者間の情報の非対称性が拡大した結果，EBMに基づく臨床プロセスなどの客観的指標が重視される一方で，患者の視点は医療の質評価において軽視されてきた。しかし近年，疾病構造の変化や医療の地域移行の影響により，「患者中心性（患者のニーズや価値に応じたケアの提供）」の重要性が改めて見直され，医療の質における大目標の一つに掲げられるようになった^1）。

　患者中心性を定量的に評価するQIとして，患者満足度は以前から用いられている手法であるが，客観性・弁別性などの点において限界があり，施設間比較や継時的変化の検出，質改善課題の特定が困難であった。そこで近年，欧米を中心に，患者満足度に替わる新たな患者中心性のQIとして，PXが注目されている。

　中でも英国や米国では，既にPX調査が全国的かつ継時的に実施され，各医療機関での継続的質改善のみならず，医療機関の認証や専門医認定・更新といった医療提供側の質の保証，診療報酬制度（Pay for performance）などにも利用されている。なお米国IHI（Institute for Healthcare Improvement）は，Population Health，Per Capita Costに加え，PXを主要3課題（Triple Aim）の一つに掲げている。

「経験」を測定するPXが国際的に注目される背景

　PXは，「患者がケア・プロセスの中で経験する事象」と定義され，その評価には計量心理学的特性が検証された尺度を用いるのが一般的である。患者満足度が「満足」を測定するのに対し，PX尺度が測定する概念は「経験」である。前者の項目例は「あなたは，医師の態度にどの程度満足していますか？」，後者の例は「医師は，あなたが問題について話す時間を十分にとっていますか？」であり，PXのほうが患者属性による影響が小さく，弁別能が高いことがわかっている。またPX尺度は，複数の項目を合わせて一つの構成概念を測定するため，妥当性や信頼性が高いことも特徴である。

　PXが国際的に注目されるようになった背景として，患者中心性そのものが医療の質における重要な目標であることに加え，これまでの多くの研究により，PXが，臨床プロセス，患者のアドヒアランス，予防医療行動などを通して，健康アウトカムに影響を及ぼし，さらに患者安全とも関連するといった知見が徐々に明らかになってきたことが挙げられる^2）。

日本版PX尺度「JPCAT」の開発と研究から得られた知見

　わが国では，これまでPXに関する研究活動や活用事例は非常に乏しく，特にプライマリ・ケアや地域包括ケアにおいて重要な目標である患者中心性の評価・改善に必要な体制は整備されていない。そこで我々は，Johns Hopkins大のStarfieldらが開発し，プライマリ・ケア領域において国際的に普及しているPX尺度：Primary Care Assessment Tool（PCAT）を，わが国の背景に即して改良し，Japanese version of PCAT（JPCAT）を開発した^3）。

　JPCATの妥当性・信頼性の検証は既に完了し，ウェブサイトで情報を公開している^4）。JPCATは，成人外来患者を対象に，プライマリ・ケアの特性に対するPXを測定する尺度であり，近接性，継続性，協調性，包括性，地域志向性といった複数の領域で構成される（プライマリ・ケアの特性については，日本プライマリ・ケア連合学会ウェブサイトを参照^5））。計29項目のリッカート尺度であり，スコアは0～100点で，高スコアであるほど質が高いと評価される。

　我々がJPCATを用いて行ったヘルスサービス研究は，臨床プロセスとの関連を確認したことに加え^6），PXの新たな効果も明らかにした。例えば，良質なPXを持つ患者は，プライマリ・ケア医とアドバンス・ケア・プランニングに関する議論を交わしやすい傾向がある^7）。他にも，良質なPXは，ケアのバイパス（ゲートキーパーを介さず，直接高次の医療機関を受診する非効率な受療行動）を抑制し，患者に医療資源の適正利用を促す可能性があることもわかった（論文投稿中）。このように，PXが患者の行動や他の医療の質と関連することが，わが国の研究からも明らかになってきた（図1）。

図1　Patient Experience（PX）と他の医療の質との関係（筆者作成）

医療の質評価・改善に向けてJPCATの活用と今後の展開

　JPCATは，既に医療機関レベルや自治体レベルでの活用が始まっている。我々が全国約30施設で実施したパイロット調査では，似た属性の医療機関であっても，施設レベルのJPCATスコアは最高81.4点～最低45.6点と大きな開きがあり，患者中心性の質には施設間でばらつきが存在することが定量的に示された。

　PXを用いて，医療機関の質改善課題を特定する際には，Priority Matrixが一助となる（図2）。これは，マーケティングなどで使用されるポートフォリオ分析をPXに応用したものである。横軸にパーセンタイル順位，縦軸に総合的評価との相関係数を取り，PXを領域ごとに2次元のグラフに配置することによって，優先的改善領域を明らかにする手法である。パーセンタイル順位が低く，かつ総合的評価との相関が強い領域ほど，質改善の優先度が高い（Top priority）と評価される。

図2　Priority Matrixの例（筆者作成）

　本稿で紹介した我々の活動はプライマリ・ケアが中心だが，既に一部の国では入院から在宅医療に至るまで幅広いセッティングでPXが活用されている。患者中心性は，わが国が推進する地域包括ケアにおける主要目標の一つであり，前述のように，PXはさまざまな医療の質（有効性，安全性，効率性）にも影響を及ぼすことが明らかになりつつある。今後わが国でも，医療機関レベルや政策レベルで，PXを医療の質評価・改善に積極的に活用すべきだと考える。そのために我々は，医療者や患者に対する啓発・普及活動，多様なセッティングに合わせたPX尺度の開発，患者中心性の質の均てん化に有用なヘルスサービス研究などに今後も取り組んでいきたい。

参考文献・URL
1）Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm：A new health system for the 21st century. National Academies Press；2001.
2）Med Care Res Rev. 2014 ［PMID：25027409］
3）Fam Pract. 2016［PMID：26546033］
4）日本におけるプライマリ・ケア質評価指標開発研究班．患者中心のプライマリ・ケア質評価．
5）日本プライマリ・ケア連合学会．プライマリ・ケアとは？．
6）Int J Qual Health Care. 2017 ［PMID：28371903］
7）Fam Pract. 2017 ［PMID：28334740］

あおき・たくや氏
2008年昭和大医学部卒。日本医療福祉生協連家庭医療学開発センターで家庭医・総合診療医として研鑽を積む。15年より現職。日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医，医療政策学修士（MMA），臨床疫学認定専門家。15，17年に日本プライマリ・ケア連合学会日野原賞受賞。