【座談会】 組織の倫理課題に向き合う看護管理者へ

熊谷 雅美氏（済生会横浜市東部病院　副院長兼看護部長） 下岡 美由紀氏（京都岡本記念病院副看護部長） 勝原 裕美子氏（オフィス KATSUHARA代表）＝司会 中野 千秋氏（麗澤大学大学院経済研究科　研究科長・教授）

　倫理的問題は，どの医療機関でも日常的に起こり得る。病院組織の中で，看護管理者も，現場の第一線で働く看護師も，倫理的問題に出合った場合には何らかの意思決定を行っていかなければならない。看護師が一人で悩みを抱えがちな問題について，どのような倫理課題が内在しているかにいかに気付き，対処すればよいのだろうか。

　本紙では，『組織で生きる――管理と倫理のはざまで』（医学書院）を著した勝原氏を司会に，組織論の立場から経営倫理学を専門とする中野氏，急性期病院の看護管理者である熊谷氏・下岡氏の4氏による座談会を企画。看護管理者の倫理的意思決定について，出席者の経験を踏まえながら思考のプロセスを確認し，管理者に求められる組織倫理の在り方について議論いただいた。

勝原　病院では医師・看護師をはじめ多職種が働き，患者さんやご家族にも向き合います。「一つの社会」とも言える組織の中には，さまざまな行動様式や考え方が交錯し，管理者を含む看護師は，日々，倫理的意思決定をしていくことが求められます。

　本日は，それぞれ異なる立場から見た倫理課題の事例を紹介していただきながら，個々の看護師や病院組織に倫理的思考を広めることの意義について議論を深めたいと思います。

後ろめたさを感じず生き生き働くために

勝原　初めに倫理課題に対する問題意識を聞かせてください。

熊谷　私は，560床の急性期病院に勤務し，副院長兼看護部長になって10年がたちます。意思決定をしなければならない場面は，患者さんのこと，スタッフの業務，病院の経営面など，これまでたくさんありました。そのたびに悩み苦しみ，「これでよかった」と思えた意思決定は一つもありません。

　そんな折，後に書籍『組織で生きる』にまとめられることになる『看護管理』誌の勝原先生の連載に，自分の体験と共鳴する事例が紹介されていて，思わず涙が出る経験をしました。組織倫理という言葉の意味を深く知ったきっかけでもあります。

勝原　熊谷さんが組織倫理に関心を寄せていたのは，これまでのさまざまなご発言や取り組みの姿勢から感じておりました。

　下岡さんは昨年，私が講師を務めた日本看護協会の認定看護管理者教育課程サードレベルを受講されましたね。

下岡　副看護部長になって7～8年たちますが，勝原先生の研修を受け，自身が経験した倫理的問題について目からうろこが落ちる学びがありました。

　副看護部長になって以来務めている院内の倫理委員会では，「倫理的ジレンマ」という言葉を耳にし，多職種が働く病院組織には倫理課題がたくさんあることを身に染みて感じていました。委員会での議論を聞くたびに，どこかすっきりしない自分がいたのですが，研修を受けたことで倫理課題をどう解釈するかを学び，何を課題と感じているか，ふに落ちる経験をしました。

勝原　中野先生は，経営学の観点から組織行動論や組織倫理を専門とされ，国内の大手企業を対象に企業倫理の仕組み作りなどを研究してこられました。私が組織倫理の研究を始めた当時，医療の分野にはこの領域を専門とする研究者がおらず，先生には多くの助言をいただきました。

中野　そうでしたね。私が経営倫理学に関心を持った1980年代は，一般企業でも企業倫理はまだほとんど認識されていませんでした。1988年に渡米した当時，すでに米国のビジネススクールでは企業倫理をコア科目の一つとする動きが出ており，日本の大学教育の遅れを痛感したものです。

　医療との接点は，2005～09年の5年間，日赤医療センターの看護管理者研修で講師を務めたことです。医療現場ならではの倫理課題を知る機会になりました。

勝原　ちょうど医療事故や不正隠しが盛んに報道された時期と重なります。病院は，問題ばかりの組織に映りませんでしたか？

中野　いえ，そうは思いませんでした。

勝原　大多数の医療者は，誠心誠意自分たちの務めを果たしています。しかし，ひとたび医療ミスを隠し，その報道が出ると，病院不信が瞬く間に広がってしまうものです。

中野　企業でも同じです。不祥事のニュースばかり報道されますので「企業性悪説」になりがちです。でも，これまでお目にかかった企業人の99％は良識のある人たちで，私は「性善説」の立場をとっています。ところが一度組織に入ると，自分の良識を思うように発揮できない場面に直面することが多く，それで皆，悩むわけです。ですから，私は「ビジネスパーソン性弱説」と言うべきだと思います。病院組織も，そこで働く医療者も同じです。良識ある人たちが後ろめたさを感じずに，生き生きと働くには何が必要かを考えるのが，組織倫理学のテーマになると思っています。

「管理者失格」そこから向き合った意思決定

勝原　熊谷さんは先ほど，事例を読んで「涙が出た」とおっしゃいました。どのような体験と重なったのですか。

熊谷　かつて，看護師の人員増をめぐり苦しい思いをしたことです。あるとき師長たちから，看護師を増やしてほしいとの要望を受けました。診療報酬体系上，病院の看護師の数はある程度決まってくるものの，現場の看護師の実感としては足りないわけです。私も，一生懸命なスタッフが安全に働けるよう人員を増やしたいと思う一方で，副院長として経営的なことを考えると難しい状況にありました。その葛藤状態の中で，意思決定ができなくなってしまった自分がいたのです。

勝原　その後，どうなったのでしょう。

熊谷　結局は病院の方針で「増員不可」の結論が下されました。

勝原　師長さんたちにはどう説明したのですか。納得してくれましたか？

熊谷　いいえ。「病院全体の経営を考えた結果」と説明しましたが，当然，理解は得られませんでした。さらに，こんな言葉をぶつけられたのです。「看護部長は，私たちの看護部長ですよね」と。力になれなかった私にとって，すごくキツイ言葉でした。でも，何も答えることができなかった。私は「もう続けられない」と考え，退職届を書きました。看護部のための看護部長としての職責が果たせなければ，私がいる意味はないと思ったからです。

勝原　人的資源の不足によって，自分たちがよいと思うケアができないのは多くの病院で起こる，頻度の高い倫理課題です。しかし，多くの看護管理者がそれを倫理課題だと気付いていないのも事実。すると，「自分は管理者として失格」と思い，自信喪失へとつながったり，対処しようもないこととして向き合わなくなったりしてしまいます。熊谷さんは，そこをどう切り替えたのでしょう。また，きっかけはどこにあったと考えますか。

熊谷　「私はダメだ」と思った瞬間，混乱していたことは確かです。理解が得られなかったことへの怒りや，スタッフを守れなかった無力感でいっぱいでした。感情的になり，だから辞める選択肢しか思い浮かびませんでした。

　でも，あらためて師長たちの働く姿を見たときに，「私が辞めただけでは何も解決しない。今，やるべきことは何か」と，ふと冷静になる自分がいました。「辞めることはいつでもできる。意思決定から逃げるのではなく，向き合わなければ」と思ったのです。

勝原　副院長と看護部長を兼任する立場で組織のことを考え，そのはざまで苦しんでいた。しかし，倫理課題が何かに気付いたことで，次の意思決定の道筋が見えたわけですね。

熊谷　ええ。まず，人員不足の問題点を可視化することを決断しました。

　その後も，大小さまざまな倫理課題を乗り越える経験をしてきましたが，「意思決定は感情でするものではない」という視座が広がりました。

勝原　迷いながらも，自分は倫理的思考を働かせていることに気付いたからこそ，次に進むことができたのだと思います。

熊谷　「『よく生きること』と『いい仕事をすること』はせめぎ合うもの」という勝原先生の書籍の一文を読み，そのとき初めて「私，あのとき頑張ったよね」と思えました。

モヤモヤの要因をどう明らかに

勝原　下岡さんはサードレベルの研修を受け，「ふに落ちた」と話しましたね。熊谷さんと同じように，自分の立ち位置を認識する経験をしたのだと思います。どのような事例が出発点になったか，概略をご紹介いただけますか。

下岡　研修の課題として「自らが体験した倫理的な事例」をレポートにまとめるというものがありました。そこで私は，週末に看護管理当直をしていたときの事例を書きました。

勝原　下岡さんは入院させるべきか否かの判断を求められたわけですね。

下岡　はい。急性期病棟なので入院ベッドが満床というわけではありませんでしたが，病棟の事情などを勘案すると入院と判断する状況ではなかった。そこで奥さまには，週明けに介護サービスの調整を依頼するよう促し，お二人には帰っていただくことにしました。

　ただ，自分の中に罪悪感のようなものがあったのでしょうね。普段ならやらない見送りを，病院玄関のタクシー乗り場までしました。奥さまには「話を聞いてもらい楽になりました」と言われましたが，「この判断で本当によかったのか」とモヤモヤしたものだけが残りました。

勝原　意思決定について，研修ではどう整理できたのでしょう。

下岡　「管理者の倫理的意思決定プロセスモデル」（以下，プロセスモデル）（図）に沿って，そのとき感じた倫理課題がどのような道徳的要求からくるのかを図式化して整理することで，モヤモヤが晴れてきました。私は組織の一員として，管理者として，「他の救急患者のためにベッドをここで埋めるわけにはいかない」という思いで意思決定したのだと気付きました。生じたモヤモヤは，職業倫理上の後ろめたさではなく，明確に意思決定できていない自分にあったことも明らかにできました。

図　管理者の倫理的意思決定プロセスモデル（『組織で生きる――管理と倫理のはざまで』より）（クリックで拡大）

倫理課題がどのような道徳的要求からくるかを図式化して整理することで，モヤモヤが晴れてきた（③・下岡）。看護師は倫理的感受性が高い職種だと認識（②・中野）。プロセスモデルをもとに自分は何を大切にして判断しているかを気付ける組織に成長させたい（熊谷）。体験したことを内省し，きちんと経験に落とし込んでいければ，倫理的な感性は研ぎ澄まされていくもの（㉒・勝原）。

勝原　もし，研修を受けていなかったら，いつか忘れてしまう問題だったのでしょうか？

下岡　きっと「あれでよかったのか」と，ふとしたときに思い返すはずです。

医療者の倫理的感受性にはどのような特徴があるか

中野　私からも質問させてください。研修の事前課題が課されたとき，その事例がパッと思い浮かびましたか。

下岡　はい，すぐに。

中野　やはり，下岡さんは倫理的感受性が高いのでしょう。というのも，救急で運ばれてきた患者さんの入院判断を，単なる業務上の話で片付けてしまうのか，あるいはそこに倫理課題が潜んでいるのではと察知できるかは，大きな違いです。

勝原　倫理的感受性が高いからこそ，患者さんのその先について気に掛け，また職員の勤務状況などにも敏感に反応したのだと思います。

中野　企業の方に，組織内の倫理課題をインタビューしても，「そんなものはない」と怪訝な反応をされることが多くあります。今，熊谷さんと下岡さんのお二人の経験を聞き，病院と企業の組織倫理には異なる点が2つあるのではないかと考えました。

　一つは，病院の場合，そこで働く医師や看護師など，医療職の職業倫理が明確であること。もう一つは，医療現場では目の前に患者さん――企業で言う“顧客”――がいることです。

　企業には，営業部門で働く人や生産部門で働く人など，さまざまな職種がいます。ところがそれらを横断する職業倫理というのはほとんどなく，個人や部門ごとで完結します。一方，医療者は，医師としての職業倫理，看護師としての職業倫理が職種ごとに培われている上に，職種を横断して医療組織としての自覚が行きわたっています。そのため，倫理課題に対し敏感になれるのだと思います。

　また，患者さんが目の前にいるということは，自分が下した判断の結果が患者さんにすぐ直接影響することになります。企業では，部門によっては顧客の顔が見えにくく，自分の行動が結果となって表れるまでにタイムラグが生じる場合がある。そのため，倫理的問題に対して鈍くなりがちなのです。

勝原　先生がおっしゃるように，医療者の倫理意識は目の前の患者さんから派生することがほとんどです。そのため，組織から派生する倫理意識が希薄なのではないかと懸念していました。

　しかしそうではなく，もともと高い倫理的感受性を有する集団なのだから，さらにそこに組織倫理の考え方を位置付けられるということでしょうか。

中野　そうです。医療者は，「人の役に立ちたい」との思いが強い人たちですから，集団としての倫理的感受性も鋭いのではないでしょうか。

勝原　すると，組織倫理に目を向ける何らかのきっかけを個々の看護師に与えられれば，組織全体の倫理意識をさらに高められるかもしれません。重要な示唆をいただきました。

看護の実践が豊かになる経験

勝原　倫理的な問題を題材に，まず管理者からプロセスモデルを使ってほしいと思います。看護師は看護師という職業だからこそ悩むもの。それはとても倫理的なことなのだと組織の中で共有してほしい。たとえ，うまくいかないと悩んでも，何を大事にしながら看護をしようとしているのか，その悩みはどこからきているのかを思考し言語化していけば，看護師としての自分を認める生き方につながると思うのです。

下岡　勝原先生の研修を受け，私もそう感じました。「やりたい看護ができていない」という声を耳にする機会が最近多くあり，自分たちの看護に自信が持てない看護師が増えているのを心配しています。その悩みや苦しみが鬱積すると，離職につながってしまうとの危機感を持っています。モヤモヤする理由をプロセスモデルによって明らかにできれば，自分はダメだなんて思わなくて済むはずです。

勝原　悩むということはそれだけ患者さんに向き合っている証拠で，むしろ健全なことですよね。

下岡　倫理課題の事例を用いることで，「人の役に立ちたい」という初心を思い出し，やりがいを見いだすきっかけになるはずです。そうすれば，看護部だけでなく，病院全体の組織風土も良い方向へと変わっていくのではないでしょうか。

熊谷　今のお話にとても共感しました。私が主任だった20代のころ，倫理的な問題に直面したことをきっかけに，チームが大きく変わっていった経験を思い出したからです。

勝原　どのような事例でしょう。

熊谷　ある胃がんの患者さんへのケアでした。その方は苦痛で何度もナースコールを鳴らしていました。当時はがんの告知をしないのが一般的で，当然緩和ケアの概念もない。がんの痛みを我慢させていた時代です。病棟でも試行錯誤しましたが，なすすべもありませんでした。

　またナースコールが鳴ったとき，一人の看護師が「もう，イヤッ！」と言ってナースコールの線を引き抜いてしまったのです。それを見て胸が痛くなりました。一生懸命取り組んでも解決されない状況に，「その行為は間違っている」と言えませんでした。

勝原　熊谷さんに葛藤が生じたわけですね。患者さんのケアはその後どうしたのでしょう。

熊谷　何もできない私は，患者さんのもとへ行き「痛み止めは使えないの。ごめんね，ごめんね」と言って，背中をさすりながら泣いていました。すると，寝息が聞こえてきたのです。ふと見ると，患者さんは眠っていました。その方は，不安からくるつらさでナースコールを鳴らしていたのだと気付いたのです。

　この事実を同僚たちに伝えたところ，ナースコールの線を抜くという発想はもちろんなくなり，患者さんのそばに交代で行って背中をさすったり，タオルで身体を拭いてあげたりと，どんどん看護の実践が豊かになっていきました。

勝原　倫理的問題に直面したことが現状の看護を考えるきっかけとなり，それに向き合うことで組織が変わっていったエピソードですね。

■管理者には倫理的感性を磨いてほしい

熊谷　私は今後も組織倫理の事例を用い，どんな組織にしたいかを師長や主任に考えてもらおうと思っています。毎日起こっている倫理的問題について，プロセスモデルを使って思考し，自分はどんな意思決定をしているのか，何を大切にして判断を下しているのかを気付ける組織に成長させていきたい。

勝原　倫理課題への対処は，単にマニュアルやルールを作れば解決できるというものではありません。既存のルールや方針を守ろうとすることで，かえって倫理的な人を育てることに逆行してしまうからです。自らの価値観を突き詰められるような倫理課題に向き合った後というのは，その経験が次の倫理的感受性に強く影響するものです。体験したことを内省し，きちんと経験に落とし込んでいければ，倫理的な感性は研ぎ澄まされていくのではないでしょうか。

　その上で管理者は，師長や主任，スタッフたちをどう導けばよいですか？

熊谷　まずは，管理者自身が臨床現場で起こる出来事に向き合い，倫理的な感性を磨いていくことです。皆，人の役に立ちたいという大義のために働いているわけですから，患者さんに向き合う一人の看護師として，組織に生きる看護師として，両者のはざまに立つ覚悟を持ってほしいと思います。

中野　企業でもトップのリーダーシップが何より重要です。おっしゃるように，組織を動かすのはトップの本気度にかかっていると言えます。

＊

中野　本日，皆さんのお話を伺い，看護師が倫理課題に対して鋭い感覚があるのだと認識しました。高い倫理的感受性を持って倫理課題に本気で取り組めば，組織は大きく成長させられるでしょう。むしろ，“倫理”という言葉を使わなくても浸透させられるのではないかとさえ感じました。臨床現場で倫理的問題を前にした苦しさや悩みをどうやって解決していけばよいのか，「皆で問題意識を共有しよう」と言うだけで，看護の質を上げることに必ずやつながるはずです。

勝原　組織の倫理，管理者倫理，経営倫理などの話題は，表立って取り上げられる機会があまり多くありません。そこで，倫理的問題に敏感な看護管理者が問題を取り上げて，組織の課題として考えていくことは職場の看護師一人ひとりの支援になり，ひいては患者さんのケアの質保証へとつながるのだと，あらためて強く感じました。

　本日は，ありがとうございました。

（了）

かつはら・ゆみこ氏
同志社大文学部英文学科卒。聖路加国際大（現）卒業後，国立循環器病研究センター病院（現）に勤務。兵庫県立大看護学部看護システム学助教授を経て，聖隷浜松病院副院長兼総看護部長を務める。在任中は倫理委員会委員長，院内暴力対策委員会委員長。現在は，オフィスKATSUHARAの代表として複数の医療機関の顧問を務め，各地での講演や研修講師，コンサルタントとして活動。保健・医療・福祉分野で働く人たちのキャリア支援や組織開発を手掛けている。2003年神戸大大学院経営学研究科博士後期課程修了（経営学博士）。近著に『組織で生きる――管理と倫理のはざまで』（医学書院）。

なかの・ちあき氏
東北大経済学部経営学科卒。慶大大学院商学研究科修士課程修了，同大大学院商学研究科博士課程単位取得満期退学。米ジョージワシントン大経営行政管理大学院管理科学学科博士課程修了（Ph.D.）。財団法人モラロジー研究所，米ジョージワシントン大経営行政管理大学院客員研究員，麗澤大国際経済学部（現・経済学部）助教授，2002年教授を経て，14年より現職。専門は，組織行動論，経営倫理学，日本経営論。著書に“Ethics-At-Work in Japanese Business”（Bell & Howwell Company），共著に『企業倫理と社会の持続可能性』（麗澤大学出版会）などがある。日本経営倫理学会副会長を務める。

くまがい・まさみ氏
神奈川県立看護専門学校卒。済生会神奈川県病院での臨床経験後，看護基礎教育や衛生行政などを経験。この間，神奈川県立看護教育大学校看護教育学科修了，日本女子大家政学部児童学科卒，横国大大学院教育研究科教育臨床修了（教育学修士）。2003年済生会神奈川県病院看護部長，06年済生会横浜市東部病院看護部長，07年より現職。認定看護管理者。13年東京医療保健大大学院医療保健学研究科修了（看護マネジメント学修士）。第48回神奈川県看護賞受賞。厚労省「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」構成員など役職多数。

しもおか・みゆき氏
京都中央看護保健大学校（現）卒業後，比叡病院入職。その後，第二岡本総合病院（現・京都岡本記念病院）に勤務し2009年より現職。16年には日本看護協会の認定看護管理者教育課程サードレベルを修了。現在，院内では倫理委員会の副委員長を務め，院内で倫理問題が発生した場合は，院長直下の多職種で構成されたメンバーとして倫理コンサルテーションに応じている。また，看護部内で起こる日々の意思決定場面では，部長不在時は代行として対応。「倫理的問題に疲弊し離職してしまう看護師が一人でも減るよう，現場で教育的にかかわっていきたい」。