その抗菌薬処方から見直そう

第46回IDATENインタラクティブケースカンファレンス開催

　世界的に増加の一途をたどる薬剤耐性菌。問題となっている背景の一つに，抗菌薬の不適切な投与がある。日々，院内や外来での診療に携わる医療者は，この問題にどう取り組めばよいか。

　日本における臨床感染症診療と教育の普及・確立・ 発展を目的に活動する日本感染症教育研究会（IDATEN/代表世話人＝奈良医大・笠原敬氏）が9月3日，第46回IDATENインタラクティブケースカンファレンスを東京都内で開催した。本紙では，特別講演と，抗菌薬選択のプロセスや多職種連携による感染対策について議論されたケースカンファレンスの模様を報告する。

　特別講演には，今年4月発表の「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」の策定に有識者として携わった具芳明氏（東北大病院）が登壇し，薬剤耐性菌問題の現状を報告した。薬剤耐性菌は発展途上国を中心に増えているが，日本も例外ではない。耐性菌を広げないための手段として，医療者には抗菌薬の適正使用が求められると訴えた。

　日本の抗菌薬使用状況はどうか。「使用総量は欧州諸国と比べて多くはないものの，より新しい広域抗菌薬が多く処方される傾向があり，特に外来では，小児への処方機会が多い」と指摘した氏は，院内処方と外来処方，二つの側面から適正使用の方策を提示した。まず，院内処方では，短期間の効果にとどまりがちな抗菌薬使用の届け出制や許可制よりも，抗菌薬使用に対する前向きな監査とフィードバックが有効と，米国ICUの事例（Crit Care Med. 2013［PMID：23873275］）から解説した。

　上気道炎患者の60％に抗菌薬が処方されているとの結果（Intern Med. 2009［PMID：19687581］）が出ている日本の外来診療の現場では，グラム染色をきちんと行い診断をつけることが重要になると主張。グラム染色の実施が難しい施設に向けた，抗菌薬処方のガイドラインも必要だと提言した。

　「アクションプラン」に示された，抗菌薬使用量を2020年までに3分の2に減らすなどの成果指標を「意欲的な数字」と評価した氏は，「抗菌薬の適正使用は，将来に向けて医療者が取り組むべき重要課題。小さな積み重ねが，将来の結果につながる」と述べ，抗菌薬適正使用への行動を促した。

グラム染色で適切な治療選択を

　続いて，感染症コンサルタントの岸田直樹氏をファシリテーターに，「成人症例」「多職種連携」「小児診療」の3つの観点から症例検討が行われた。

　ESBL産生菌に治療効果を示した知見が多いとされるのはカルバペネム系抗菌薬だが，ESBL産生菌による尿路感染症に，より適切な抗菌薬の選択について検討したのは片浪雄一氏（国立国際医療研究センター病院）。ESBL産生腸内細菌科細菌による腎孟腎炎にはセフェム系のセフメタゾールが有効で，菌血症症例もなかったとの報告（Int J Infect Dis. 2013［PMID：23140947］）や，臨床的に安定していればセフメタゾールを安全に使用できるとの結果（BMC Infect Dis. 2016［PMID：27538488］）を列挙し，ESBL産生菌に対してはセフメタゾールも考慮できるとの見解を示した。

　篠原浩氏（同）は，肺炎の症例をもとに，グラム染色を用いた抗菌薬適正使用について検討した。喀痰グラム染色は良質な検体（喀痰）が得られにくく，経験による差が出るなどの課題あるため，人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対しグラム染色を基に抗菌薬を狭域化すべきでないと結論しているメタアナリシス（Clin Infect Dis. 2012［PMID：22677711］）があるという。一方で，医療ケア関連肺炎や市中肺炎での喀痰グラム染色による原因菌推定の特異度が高いとの報告（BMC Infect Dis. 2014［PMID：25326650］，J Intensive Care. 2013［PMID：25705397］）もあり，適切にグラム染色を行い解釈することが適正使用につながり得ると述べた。

　同じくグラム染色の重要性については，兵庫県立尼崎総合医療センターの松尾裕央氏が，銭湯で溺水後に肺炎を起こした患者に対する抗菌薬使用の可否から言及した。「“とりあえず”抗菌薬を使用すべき」となりがちな本症例だが，厳しい水質検査を行い水温の高い銭湯では，水を飲んだだけでは肺炎は起こりにくいと考察し，抗菌薬処方はグラム染色を行って判断すべきと提起した。VAPに対する抗菌薬選択についても触れ，アンチバイオグラムなど，院内local factorを意識した選択が重要と述べた。

　院内における薬剤耐性菌のマネジメントには多職種連携が不可欠と語ったのは，都立駒込病院の関谷紀貴氏。薬剤耐性菌の問題は，①発生させない（感染症診療の適正化・ワクチン），②見つける（サーベイランス），③うまく治す（感染症診療の支援），④広げない（感染予防策），⑤抑え込む（アウトブレイク対応）の5 点が基本対策になると紹介した。これらをスムーズに進めるためには，ICTへの日頃からの相談や，発生時の多職種連携が重要になると主張した。

使える抗菌薬を将来に残すには

　小児感染症科の立場から伊藤雄介氏（兵庫県立こども病院）は，ESBL産生大腸菌の母子垂直感染を原因とする，新生児早発型敗血症の症例を提示した。母体での耐性菌の保菌が増えている昨今，感染症の基本である「予防，早期発見，早期治療」に基づき，スクリーニング検査を行い早期治療につなげることが児の救命に有効と考察した。一方，「赤ちゃんが重症化しそう」「かわいそう」との理由で新生児科医から相談される，ESBL産生菌保菌者に対する予防的な抗菌薬投与や，一律の広域抗菌薬投与については，「新たな耐性菌を生むリスクから推奨できない」と述べ，「使える抗菌薬を将来の子どもたちに残す選択が重要」と訴えた。

　日馬（くさま）由貴氏（富士市立中央病院）は，院内の抗菌薬使用の抑制について，「やめて」と言うだけでは周囲から抵抗を生むとし，グラム染色実施の啓発や，グラム染色によって診断がついた“成功体験”を共有することの意義を語った。院内に適正使用のマインドを育てることが「“思考停止”の抗菌薬処方から脱却できる」と強調した。

　兵庫県立こども病院の笠井正志氏は，抗菌薬適正使用に対する個々の取り組みが広まってきた点を評価した上で，今後は組織的な周知が必要との認識を示した。昨年11月に開催された抗菌薬啓発週間のPR実績や，東北大6年の高橋揚子さんら，医学生を中心に計画されている「抗菌薬啓発キャラバン」を紹介し，医療者の垣根を越えた市民教育も今後は必要と語った。

　IDATENは現在，①感染症の実地診療が行える医師の育成・支援，②メーリングリスト等による情報交換，③感染症セミナー・学術集会（ケースカンファレンス）の開催を中心に活動しており，ケースカンファレンスは年に4回実施している。代表世話人の笠原氏は，「医療者一人ひとりの取り組みや周囲への働き掛けが抗菌薬の適正使用への有効なアプローチになる」と述べ，「IDATENも15人の世話人を中心に，抗菌薬適正使用への具体的な取り組みを今後考えたい」と締めくくった。

写真　代表世話人の笠原敬氏（左）と特別講演演者の具芳明氏