The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言
「ジェネラリストか，スペシャリストか」。二元論を乗り越え，“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第32回】
評価について：その1 スペシャリストによるジェネラリスト評価の辛辣さ

岩田 健太郎（神戸大学大学院教授・感染症治療学／神戸大学医学部附属病院感染症内科）

（前回からつづく）

　日本ではジェネラリストに対するスペシャリストの評価は，総じてからい。厳密に調査したわけではないけれど，そのように感じている。

　日本では，ジェネラリストは「紹介される医者」以外の何者でもない。ジェネラリストには手に負えない問題が生じて，スペシャリストに相談されるのだ。その相談の大部分はスペシャリストにとって「朝飯前」の問題だ。「なんだ，こんなことも知らないのか」。その相談のいくつかはスペシャリストにとって「見当違い」の問題だ。「これ，診断が間違ってるじゃない」。その相談のある程度はスペシャリストにとって「ミスマネジメント」の問題だ。「もう，どうして感染性心内膜炎にフロモックス^®とか出しちゃうの？」。その相談の一部はスペシャリストにとって「オレには関係ない問題」だ。「それって『うちの科』の病気じゃないし」。

　特に，ミスマネジメントの問題は深刻だ。スペシャリストが怒りたくなる（こともある）気持ちは，ぼくにもよくわかる。心内膜炎を「なんだかよくわからない熱」として放っておかれて，それどころか中途半端に消化管からの吸収が悪い経口抗菌薬で生煮えに治療して（よって診断はより困難になり），挙句の果てに疣贅（ゆうぜい）の塞栓によって多発性脳塞栓で寝たきりになってから搬送される……。患者のプライバシーに配慮して少し話は変えているが，こういった話は現実にあり，とても残念なことにそう珍しい話ではない。もっと前に相談してくれていたら，この患者は治療で元気に完治していたのに……。

＊

　医者のほとんどは患者に対して献身的，かつ良心的だ。（ごく少数派の，特に昔のジェネラリストは勘違いしているが，）スペシャリストだってそれは例外でなく，ほぼ全員が患者に対して献身的で，良心的だ。ただ，患者に対してその献身や良心を上手に表出できていないケースが多いだけで。

　明らかに患者に不当な診療が行われ，患者が苦しむ結果となった場合，医者の心には怒りの気持ちが湧き上がる。「ま，そういうことってよくあるんだよね。俺の家族じゃなくてよかった。くわばらくわばら」と，皮肉な笑顔で肩をすくめるようなスペシャリストでは，もちろん困る。怒るべきときに怒りを覚えるのが本当のプロだ。

　もちろん，こういうミスマネジメントはジェネラリストだけに起きる現象ではない。スペシャリストとスペシャリストの間にだって残念な事例は起きる。しかし，その場合は「お互いさま」なのであり，ラテラリティは存在しない。自分だって同じようなヘマを他科の医者にし，怒りの原因になっている可能性は十分にある。そういう思いがあるから，他科のスペシャリストに対しては，ジェネラリストに対するようなそれより，総じて評価は辛辣になりにくい。

＊

　日本でも近年は大病院主義を回避するため，スペシャリストがジェネラリストに逆紹介する事例はある。しかしそれは（あくまで自分目線だが）患者の深刻な問題が回避され，「俺じゃなくても大丈夫」な状態にまで問題の深刻さが小さくなった場合である。よってジェネラリストのエクスパティーズに頼るというよりは，「うちの外来，もう一杯だから，いい加減そっちで見てよ。だいたい安定しているから」なのである。こうしてスペシャリストはどんどん「上から目線」になっていく。

　ひどい場合には「オレ様に患者を紹介するときは最低限，これやらあれやらの検査くらいはやっとけよ」と横柄に注文するようになる。多くのスペシャリストが病院勤務医であり，ジェネラリストからの紹介が自分の収入に直接反映されないのも一因だ。こういう横柄さが消失するのは，何らかの事情でスペシャリストが開業し，突然，ジェネラリスト（みたいなもの）に転じたときだけである。

　今は知らないが，ぼくがいたころのアメリカでも，スペシャリストのジェネラリストに対するラテラリティが皆無だったわけではない。それがわかりやすく反映されるのは給料である。アメリカは（日本と違い）評価が給料にそのまま反映される。給料こそが評価である。プライマリ・ケア医の給料は，スペシャリストのそれに比べて，年収にして約10万ドル低い。それがアメリカのプライマリ・ケア医に対する評価だったのである^1）。

＊

　とはいえ，アメリカでは，日本よりもずっとずっとプライマリ・ケア医は大事にされ，またリスペクトされているとぼくは思う。アメリカでは自分の専門外の領域に「ついでに，なんとなく，なんちゃって」で手を出すことはない。役割分担がはっきりしているし，訴訟リスクも高いからだ。HIV／エイズのスペシャリストは，専門外の合併症，うつ病や高血圧，その他のヘルスメンテナンスに手を出すことはなく，ジェネラリストに助けを求める。日本のように丸投げするのではなく，お互いの専門性を尊重して協働するのだ。それに，これも日本と異なり，ジェネラリストからの紹介は，コンサルテーションフィーとしてスペシャリストの直接収入に大きく影響する。ジェネラリストは「上から目線」で見下げる相手ではなく，大切なお客様なのである。良くも悪くも，金の論理が論理の全て，というところがアメリカにはある。

　しかし，ちょっと考えてみればわかることだが，アメリカのようなシステムは医療の肥大化を生んでしまう。分業とはプレイヤーを増やすことであり，関与するプレイヤーの増加はコストの増加と同義である。

　というわけで，（日本でもアメリカでも）「やっぱりジェネシャリがベストだよね」ということになる。ラテラリティは消失し，全ては「お互い様」になる。ジェネシャリの存在が，ミスマネジメントをゼロにすることはないかもしれない。が，その先に生じる怒りや「上から目線」，辛辣な評価は最小限になるはずだ。

（つづく）

◆参考URL
　1）Medscape. Medscape Physician Compensation Report 2015. How Much Do Physicians Earn Overall?