【鼎談】 ICD改訂に向けた動向を探る
秋山 剛氏 NTT東日本関東病院　精神神経科部長	神庭 重信氏 九州大学大学院教授・精神病態医学 ＝司会	Geoffrey M. Reed氏 WHO精神保健および物質乱用部 シニア・プロジェクト・オフィサー

　精神保健を含む公衆衛生関連の診断について，日本では世界保健機関（WHO）より発表されている「疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ICD）」を公式な分類システムとして採用している。2013年に米国精神医学会（APA）が発表したDSM-5が臨床研究では普及しつつあるが，疾病統計，疫学研究，行政においては，ICD-10の第5章「精神および行動の障害（MBD）」（ICD-10-MBD）がなお使用されており，現在改訂作業が進むICD-11には大きな関心が集まっている。そこで今回は，ICDの改訂作業に携わる3氏に，ICD-11の作成に向けた動きやその内容についてお話しいただいた。

世界各国のサポートを受け，ICD-10改訂に着手

神庭　ICDはおおむね10年ごとに大規模な改訂を行ってきましたが，1990年にICD-10が作成されてから既に25年が経過しました。これはICD改訂の歴史の中でも最長です。現在も広く活用されているとはいえ，この間に医学・科学が大きな発展を遂げたこともあり，ICD-10-MBDを“時代遅れ”だと感じている精神科医がいることも否定できません。今回の改訂が，ここまで長引いているのはなぜでしょうか。

Reed　理由としては，大規模な変更に対して各国から反対意見があり，改訂へのサポートがなかなか得られなかったことが挙げられます。ICD-10はWHOに所属する各国の保健システムや政策，法律，情報システムなどに広く取り込まれており，大規模な変更が行われると，システムの見直し作業に大きな労力がかかります。この間，2年ごとにコードを加えたり定義を変更したりする小規模なアップデートは行われてきました。ですが，小規模なアップデートでできることはあくまでもマイナーチェンジに限定されます。全体の構造に踏み込んだ変更には大規模な改訂プロセスを要するため，各国からのサポートが欠かせませんでした。

神庭　なるほど。各国がICD-10改訂の必要性を感じる時期がくるまで，動き出すことができなかったというわけですか。

Reed　ええ。2005年，ついにWHOの上部組織であるWHA（World Health Assembly；世界保健総会）はWHOに対して，ICD-10の大規模改訂作業を開始し，ICD-11を作成するよう要請しました。改訂作業のうち，ICD-10-MBDに関する改訂は，私が所属するWHO精神保健および物質乱用部の管轄となりました。私たちは翌年，IAG（International Advisory Group）を設立し，改訂作業を進めるための基本原則や優先事項，改訂の目的などについて議論を開始しました。

神庭　初期の活動の概要については，論文でも報告されていましたね^1）。

Reed　その後，各領域に特化した有識者による，14のワーキンググループ（WG）を立ち上げました。各WGの仕事は，臨床的有用性や各文化圏での応用性に関する知見のレビューを行い，DSM-5の草案（当時）も考慮した上で，ICD-10の改訂に関する提言をまとめることでした。現在，ICD-11診断ガイドラインの草案，フィールドスタディでの試用バージョンが完成しつつあります。フィールドスタディで得られたデータから，診断ガイドラインが臨床医によってどのように用いられるかを把握し，意図通りに機能しなかった部分に関しては，見直しを行います。2018年までにはフィールドスタディを完了し，診断ガイドライン最終案のWHAへの提出，承認をめざしたいと考えています。

神庭　ICD-10では精神科医向け，プライマリ・ケア医向け，研究者向けのバージョンがありました。ICD-11でもこの流れを引き継ぎ，3種類の作成が進んでいるのでしょうか。

Reed　精神科の臨床現場での使用を想定している「臨床記述と診断ガイドライン（Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines；CDDG）」と，27の障害カテゴリのみが収載されるプライマリ・ケア版の作成は既に進んでおり，どちらもフィールドスタディが実施されます。

　研究用の診断基準については，まだ具体的な話には至っていません。WHOとしては研究者版にも興味はあるのですが，ICD-10の研究用診断基準は教育目的で多少用いられた程度で，研究目的ではそれほど広く用いられませんでした。現在NIMH（National Institute of Mental Health；米国国立精神保健研究所）とEuropean Commission（欧州委員会）と共に，世界の研究者に向けて精神障害の診断分類システムを提供するための最善の形を協議しています。研究用診断基準の作成は念頭には置いていますが，CDDGが完成に近づいた時点で本格的な作成作業に入る見通しです。

ICDの構造上の欠陥を解消する大規模改訂へ

神庭　実際にどのような点がICD-10と異なるかについて，臨床現場の関心は高いと思います。

Reed　大きな変更点は主に二つあります。一つめは，ICDの歴史に基づく構造上の欠陥を見直すことです。ICDではこれまで0から9の数字を用いた構造を採用しており，一つのチャプター（章）に最大でも10個の障害群（例．F0－F9）しか設けられませんでした。そのために，雑多な障害を含む障害群ができてしまっていたのです。

秋山　確かに現在の構造は人工的で，実状に合っていませんし，ICD-10が時代遅れだと感じてしまう一つの要因とも言えます。例えば，F4「神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害」の中にまとめられている障害カテゴリ（障害名）が雑多な障害群の例でしょう。この構造が変わるのは，かなり大きな違いですね。

Reed　はい。ICD-11の新しい構造については，日本も含め多くの国で行われる調査研究に基づいて決定し，『DSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル）』の構造とも極力一致させる方針です。ICD-11の構造はより現代的で，研究や臨床で得られた知見との一致度も高まると期待されます。

　また，診断ガイドラインの草案作成段階から，よりシステマティックなアプローチを採用し，どの診断ガイドラインも同じ構成で記述しました。この工夫により，さまざまな障害カテゴリ・障害群の間で統一感が出ていますし，記述も明確になっています。実際，「臨床実践グローバルネットワーク（GCPN，註）」を活用して実施しているフィールドスタディにおいても，ICD-11の診断ガイドラインはICD-10と比べて臨床的有用性が高いと感じる参加者が多いという結果が得られています。

秋山　それは臨床現場でICDを使用する私たちにとって，歓迎すべきポイントです。

精神科医が異なるチャプターの障害を扱うケースも

Reed　もう一つの大きな違いは，ICD-10までは「精神および行動の障害（MBD）」のチャプター内で一部取り扱いのあった「睡眠－覚醒障害」「性保健」が，新たなチャプターとして設けられることです。これまで睡眠障害と性機能不全はそれぞれ器質性と非器質性とで別々のチャプター内で扱われており，心身二元論とも言える厳然たる区別をつけた分類でした。しかしながら近年得られた知見から，こうした区分は生体のメカニズムとも，臨床の実状とも合わないことがはっきりしてきました。そのため，ICD-11では器質性・非器質性を問わないチャプターを新たに設けるほうが有用ではないかとの結論に至ったのです。

神庭　性機能不全を例にとると，ICD-10では非器質性の性機能不全が「MBD」チャプター内にありました。今後は全て「MBD」とは別に扱われるということでしょうか。

Reed　はい。精神および行動の障害以外の状態も含めるため，「MBD」チャプターとは別に扱われることになります。ただ，性機能不全などは心理的要因も大きくかかわりますから，性保健に関する新たなチャプターは「MBD」チャプターに隣接して配置されることが決定しています。

神庭　精神科医が診断を行う可能性のある障害が，「MBD」以外のチャプター内に設けられているわけですね。仮に，特定の障害がどのチャプターに分類されるかによって，精神科医が患者さんの診察に消極的になる事態が起きたとしたら，患者さんにとっての不利益になります。そのあたりはどのようにお考えですか。

Reed　ICDのチャプター分けは，決して臨床活動の範囲を規定するものではありません。ですから，ICD-11を公表する際，精神科医をはじめとする精神保健従事者が，新たな二つのチャプターを適切に活用できるよう，資料を十分に準備することは重要な課題だと認識しています。

神庭　同様のケースを障害カテゴリレベルで見ると，ICD-10ではてんかんが「神経系の疾患」のチャプターに含まれています。日本の精神科医はてんかんの患者さんを診療することがしばしばあり，中にはてんかんを「MBD」チャプター内に位置付けることを希望する声もあります。

Reed　ICD-11で，てんかんは「神経系の疾患」チャプターに残ることが決まっています。

　精神障害の神経学的な側面が解明されるにつれて，精神障害と神経疾患との境目は失われつつあり，遅かれ早かれ明確な区別は維持できなくなるでしょう。将来的には，「神経系の疾患」と「MBD」の統合が試みられるかもしれません。しかし現段階では，そこまで踏み込むだけの根拠がないために，ICD-11ではこの二つのチャプターは別々に存在することになります。

神庭　そうなると，ICD-11に慣れないうちは，どこに何のコードが収載されているか戸惑うこともありそうです。

Reed　その対策の一つとして，ICD-11では同一障害カテゴリの複数箇所への掲載を認める“セカンダリ・ペアレンティング（Secondary Parenting）”という手法を採用します。例えば，「神経系の疾患」を主たる分類先とする障害カテゴリを，二次的に「MBD」に掲載することができるのです。コード番号は主たる分類先である「神経系の疾患」に沿ったものが割り当てられますが，ICD-11を出版するに当たり，精神科医に必要なコードがどこに収載されているかを明確にし，使用に支障がないよう努めたいと考えています。

DSM-5との相違点は最小限に

神庭　表にDSM-5の章題とICD-11-MBDの障害群（案）を示しました。DSM-5との主な違いを教えてください。

表　DSM-5の章題とICD-11-MBDの障害群（案）（クリックで拡大）

＊出典：http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en（一部改変） INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES - Joint Linearization for Mortality and Morbidity Statistics. Prepared using the content as of 10 Aug 2015 VId : PKB

Reed　障害群の扱われ方に関して目立った違いを挙げると，DSM-5では「睡眠－覚醒障害群」「性機能不全群」「性別違和」が精神疾患として一つの章題を成しているのに対し，ICD-11では先ほども触れたように，「MBD」以外のチャプターで扱われます。また，DSM-5では衝動制御の問題が「秩序破壊的・衝動制御・素行症群」の中で扱われていますが，ICD-11では秩序破壊的行動や素行障害とは切り離した障害群を設け，その中で扱われることになっています。

神庭　構造に関してICD-11とDSM-5との間で擦り合わせがなされることもあり，大枠での違いは比較的小規模なようですね。障害群の下位分類である障害カテゴリレベルでの違いはいかがでしょうか。

Reed　DSM-5には存在するけれども，ICD-11には含まれる予定がない障害カテゴリがいくつかあり，その逆も同様です。こうした障害カテゴリレベルで見られる違いは，精神障害という現象に対する見解の違いに起因します。

　また，障害カテゴリの定義や位置付け，概念が異なるものもあります。例えば統合失調症の診断要件について，DSMでは「症状の持続期間」を6か月としていますが，ICDでは1か月とすることを決定しました。これは，精神医療サービスがまだ十分に発達しておらず，症状の経過を長期的に追うことが困難な地域での運用も想定しているためです。パーソナリティ障害群の概念も，ICD-11とDSM-5とで大きく異なったものになる見通しです。

神庭　構造や分類以外にも違いはありますか。

Reed　他の相違点としては，ICDはより柔軟性の高い記述を採用している点が挙げられます。ICDは全世界で使用されることを前提とし，文化的差異や臨床医の裁量を許容できるよう意図しているため，記述に柔軟性を持たせることは重要なポイントです。

■“世界基準”を作成するプロセスへの参加を通して

神庭　ICD-10からの変更点や，DSM-5との相違点についてよくわかりました。最後に，ICD改訂作業における日本精神神経学会の活動について振り返りたいと思います（資料参照）。

　日本ではIAGの設立を受け，2006年に日本精神神経学会内にICD-11委員会が設置されました。日本精神神経学会が，組織として国際的な調査研究に参加するのはこれが初めてのことです。委員会設置以降，複数の専門家がIAGや精神病性障害のWG，Field Studies Coordination Groupのメンバーとして，ICDの改訂活動に携わっています。具体的な活動としては，学会員へのGCPN登録の呼び掛け，フィールドスタディに使用する診断ガイドライン草案の翻訳，フィールドスタディ協力施設の募集などを行っています。日本でのフィールドスタディ実施に向けた準備状況について，秋山先生からご説明ください。

秋山　フィールドスタディにはオンラインで行うものと臨床現場で行うものがあり，さらに臨床現場での調査は「一致率調査」と「有用性調査」に大きく分けられます。日本はこの全ての調査に参加します。

　まず，一致率調査は2人の医師が同じ臨床情報を前に，同じ診断ガイドラインを用いて別々に診断を行った際の一致率を調べる目的で行われるもので，精神病症状のある成人対象，精神病症状のない成人対象，児童思春期対象の3つのプロトコルが用意されています。日本は3つのプロトコル全てに参加する予定で，各プロトコルの最低要件である100ケースはもちろん，可能であれば200ケース分のデータ収集をめざしています。

神庭　現在，一致率調査のフィールドスタディに関心を示してくださっている施設に対して，正式な協力要請を出しているところです。参加施設には，施設責任者，および施設コーディネータの設置をお願いすることになります。また，実際の評価に参加してくださる医師も募っています。日本精神神経学会としては，参加医師やコーディネータの方々を対象に，独自にトレーニングを準備する予定です。

Reed　それは良いアイデアですね。臨床現場で行われるフィールドスタディは，世界に先駆けて日本で開始される予定ですから，結果を楽しみにしています。

秋山　一方の有用性調査は， 1人の医師がICD-11診断ガイドラインの草案に基づいて診断を下し，臨床情報と照らし合わせた際の使いやすさを評価します。

　オンラインで行うフィールドスタディは，GCPNを通して登録者に協力を呼び掛け，インターネット上のプラットフォームを用いて施行されるものです。現在，日本からGCPNには約1000人が登録しており，すでに複数の障害群に関するフィールドスタディが日本語で行われ，多くの先生方からの協力をいただいています。

Reed　フィールドスタディが完了した際には，かなりのデータが日本から寄せられたものになることでしょう。各国に精神科医の学会組織は数多くありますが，中でも日本精神神経学会の貢献度はトップレベルで，ICD-11の有用性や応用性向上に大きく資するものです。

　さらに日本精神神経学会が素晴らしいのは，踏み込んだレベルで改訂作業に関与してくれていることです。チームの一員として私たちと定期的にコミュニケーションを取り，完成前の資料について，フィードバックしていただいてきました。完成一歩手前の資料に対する質問やコメントを受けたことで，資料の明確度がより増したと感じています。

秋山　今回，ICDの改訂作業に携わる機会を得たことは，私たちとしても大変光栄に思っています。WHOは種々のマテリアルの作成者であり，私たちはいわばユーザーです。WHOのアイデアをもとに作業を進める中で生じた疑問から，マテリアルの質が向上すれば，ユーザーもその利益を享受することができます。これまで私たちにとってWHOの基準とは，トップダウン形式で上から降りてくるものでした。しかし今回の経験は，世界基準を「受け入れる」だけでなく，「作り上げるプロセス」に参加できることを実感する良い機会になりました。

神庭　今後も日本の精神医学がICD-11-MBD作成に向けて貢献できるよう，学会を挙げて励んでいきたいと思います。なぜなら，ICDは世界各国の保健従事者を使用者に想定したもので，世界規模での有用性が問われる非常に重要なものであるからです。ICD-11の完成が待ち遠しいですね。本日はありがとうございました。

（了）

註：GCPN（Global Clinical Practice Network）はICD-11-MBDの改訂活動の中核的役割を担うことを目的に，WHO精神保健および物質乱用部によって設立されたネットワーク。臨床での活動を許可されているメンタルヘルスあるいはプライマリ・ケア従事者を対象に，資料のレビュー，ガイドラインの案や概念に対するフィードバック，インターネット上で行うフィールドスタディへの参加の呼び掛けなどを行っている。登録者数は1万2094人（2015年8月時点）。

◆参考文献
1）World Psychiatry. 2011［PMID : 21633677］

あきやま・つよし氏
1979年東大医学部卒。同大病院分院神経科医局長を務めた後，91年よりNTT東日本関東病院精神神経科部長。97年に作業療法の枠組みを利用したうつ病患者の「職場復帰援助プログラム（RAP）」を開発し，2007年「うつ病リワーク研究会」を発足，世話人を務める。世界精神医学会常務理事，日本精神神経学会理事，日本精神神経学会ICD-11委員会副委員長など役職多数。

かんば・しげのぶ氏
1980年慶大医学部卒，同大精神神経科入局。82年米国メイヨークリニック留学，87年同精神科レジデント修了後，アシスタント・プロフェッサー。慶大講師を経て，96年山梨大医学部精神神経医学講座教授。2003年より九大大学院教授。主な専門分野は気分障害，精神薬理学・神経化学。日本精神神経学会副理事長，日本精神神経学会ICD-11委員会委員長，厚労省疾病，傷害及び死因分類専門委員会委員，文科省科学技術・学術審議会専門委員などを務める。

Geoffrey M. Reed氏
1984年米国カリフォルニア大ロサンゼルス校（UCLA）卒，同校にて86年修士課程，89年博士課程修了（心理学）。米国心理学会Assistant Executive Director，国際心理科学連合Senior Consultant for World Health Organization Projectsを務め，国際生活機能分類（ICF）のマニュアル作成およびトレーニングに携わった後，2008年よりWHO精神保健および物質乱用部ICD-10改訂プロジェクトのシニア・プロジェクト・オフィサーを務める。