【寄稿】

セルフ・ネグレクトと在宅ケアに求められる視点

岸 恵美子（東邦大学看護学部教授・地域看護学）

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　「セルフ・ネグレクト」という言葉を聞いたことがあるだろうか。具体的には，いわゆる「ゴミ屋敷」や多数の動物の放し飼いによる家屋の極端な不衛生，本人の著しく不潔な状態，医療やサービスの繰り返しの拒否などにより，健康に悪影響を及ぼすような状態に陥ることを指す。ネグレクトは「他者（親，ケア提供者など）による世話の放棄・放任」だが，セルフ・ネグレクトは「自己放任」，つまり「自分自身による世話の放棄・放任」といえる。

　セルフ・ネグレクトに関する研究は近年急速に進んでおり，これを疫学的，公衆衛生学的問題であると指摘する研究者も少なくない。内閣府が実施したセルフ・ネグレクト高齢者の調査^1）によれば，全国でセルフ・ネグレクト状態にあると考えられる高齢者の推計値は，9381－1万2190人（平均値1万785人）。しかし，これはまだ氷山の一角にすぎないと考えられる。米国の大規模調査では，高齢者のうち約9％にセルフ・ネグレクトが存在し，年収が低い者，認知症，身体障害者の中では15％に及ぶと報告されているのだ^2）。

判断能力を問わず，生命・健康が脅かされる状態は要介入

　セルフ・ネグレクトについて，日本では統一された定義は示されていないが，津村らは海外の研究論文等を参考に「高齢者が，通常一人の人として生活において当然行うべき行為を行わない，或いは行う能力がないことから，自己の心身の安全や健康が脅かされる状態に陥ること」と定義している^3）。この定義では，判断能力があって「当然行うべき行為を行わない」人も，判断能力が低下していて「行うべき行為を行えない」人も，どちらもセルフ・ネグレクトに含む。つまり，認知症や精神疾患等により判断能力が低下してセルフ・ネグレクトの状態に陥っている場合でも，判断能力の低下はなく，本人が自分の意思で行っている場合であっても，生命や健康にかかわる状態であれば，他者が介入して支援する必要があると換言できよう。ネグレクトとセルフ・ネグレクトは，他者によるものか，自分自身によるものかの違いはあるものの，結果的には「自己の心身の安全や健康が脅かされる状態に陥る」ことであり，人権が侵害されている点では同様であり，直ちに介入が求められるのである。

図　セルフ・ネグレクトの概念

セルフ・ネグレクトの主要な概念は，「セルフケアの不足」と「住環境の悪化」の2つに大別される。また，セルフ・ネグレクトの悪化およびリスクを高める概念には「サービスの拒否」等が挙げられる5）。

　筆者らは，日本において初めて，全国の地域包括支援センターを対象にセルフ・ネグレクトの高齢者に関する調査^4）を実施した。それによって，地域包括支援センターの専門職が支援を必要と認識するセルフ・ネグレクトの状態として，「不潔で悪臭のある身体」「不衛生な住環境」「生命を脅かす治療やケアの放置」「奇異に見える生活状況」「不適当な金銭・財産管理」「地域の中での孤立」の6因子を明らかにした。現在，6因子についてさらに研究班で検討し，セルフ・ネグレクトの概念を図のように考えている^5）。

孤立死につながるおそれも

　また，筆者らは，孤立死とセルフ・ネグレクトの関連を分析するため，全国の自治体の地域包括支援センターと生活保護担当課にセルフ・ネグレクトと孤立死にかかわる質問紙調査を実施し，孤立死と思われる事例を収集し分析を行った^6）。この調査では「孤立死」を「自宅にて死亡し，死後発見までに一定期間経過している人」と定義し，簡易版のセルフ・ネグレクト測定指標を用いて，5領域（身体衛生，環境衛生，他者とのかかわり拒否，健康管理，金銭管理）について生前の状態を記入してもらっている。その結果，孤立死事例のうち，生前にセルフ・ネグレクトを構成する領域に1項目でも該当した事例は約8割。また2－4領域に該当する事例は約5割，5領域全てに該当する事例は約1割であり，全体の約6割が複数領域に該当するセルフ・ネグレクト状態にあった。なお，生前セルフ・ネグレクトに該当する事例で，死後の発見までの経過日数の記載があった事例について分析した結果，死後の経過日数の平均が8日を超えていた。以上のように，セルフ・ネグレクトの状態が孤立死に関係することが示唆された。

　個々のセルフ・ネグレクト状態（疑いを含む）にある高齢者に目を向けると，以下の実態があった。「性格や人格に問題がある者」が約6割，「アルコール問題のある者」「精神疾患がある者」がそれぞれ約2割。また「糖尿病に罹患している者」が約1割，「糖尿病以外の，治療が必要な内科的慢性疾患がある者」が約4割を占め，半数以上が慢性疾患に罹患している^7）。

　セルフ・ネグレクト状態に陥った背景としては，「認知症・物忘れ・精神疾患等の問題」「親しい人との死別の経験」および「家族・親族・地域・近隣等からの孤立，関係悪化など」がそれぞれ約3割。また，きっかけとしては，「疾病・入院など」が約2割，「家族関係のトラブル」と「身内の死去」がそれぞれ約1割であったと報告されている^1）。セルフ・ネグレクトの要因は，いまだ明確になっていない部分も多いが，認知症・うつ・精神疾患・疾病・貧困・社会的孤立などは海外でも日本でも共通するリスクファクターであると考えられている。なお，日本人の場合，遠慮や気兼ねから自ら支援を求めない国民性という面も少なからず影響するであろう。

予防的介入のためのシステムづくりが求められる

　では，セルフ・ネグレクトにはどのように対応すべきだろうか。専門職が支援すべきセルフ・ネグレクト状態は，①生活にかかわる判断力・意欲が低下している，②本人の健康状態に悪影響が出ている，③近隣とのトラブルが発生し孤立している，などの事例であろう。すぐに支援が必要と考えるべきなのは，認知力や判断力が低下してセルフ・ネグレクトに陥っている人であり，次にグレーゾーンの人たちで，遠慮や気兼ね，生きる意欲の低下によりセルフ・ネグレクトに陥っている可能性がある人たちである。これからどのように生きていきたいのか，どのような生活を望んでいるのかなどを聞き，自己決定を含めて支援をしていく必要があると考える。

　セルフ・ネグレクトは「拒否」のために，なかなか発見することが難しい。そういう意味では，予防的にかかわることも重要になってくる。1次予防としては，すでに述べたリスクファクターを持つ高齢者を把握し，定期的に見守りをし，意欲低下が起きていないか，生活が破たんしていないかを確認すること。2次予防では，「見守り」の量と質の強化が鍵を握る。すでに多くの自治体では見守りを強化するためのさまざまな工夫がなされているが，今後さらに，見守りの量と支援の質を強化し，重層的・包括的にシステム化して実施していく必要があろう。①地域の中に潜在するセルフ・ネグレクト事例を掘り起こし，②地域の気付きや情報を行政や専門職につなげる仕組みをつくり，③介入困難な事例に専門職のスキルと連携で介入する，というシステムの構築が求められる。

　介入困難になりがちなのは，精神疾患やアルコール問題，認知症，性格や人格の問題がある高齢者。本人の支援拒否によって，専門的なスキルがなければ介入はより難しくなる。介入できたとしても，受診の勧めやサービス導入は，簡単に受け入れてくれないケースも多い。こうした事例は，まずは認知力・判断力の低下につながる疾患がないかどうかの専門的な視点での見極めが必要であり，精神保健福祉センターや地域の診療所の医師によるアウトリーチ（訪問による相談）が有効な手段である場合が多い。在宅医と連携できる仕組みづくりも必要になってくると考える。

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　重要なことは，客観的に援助が必要な状態に着目することだ。セルフ・ネグレクトの高齢者は，自らは「何も困っていない」「自分で何とかするから放っておいてくれ」「大丈夫だから」と言うことがある。しかし，それを支援者が言葉通りに受け止めてしまうことで，セルフ・ネグレクトを発見・支援できないことも少なくない。「自ら支援を求めることができない人」「自ら支援を求める力が低下している人」を見逃さないようにする。そして，「その人らしい生活」を支え，自己決定を尊重していくことこそが，セルフ・ネグレクトの人に対する専門職の役割だ。

◆参考文献
1）内閣府経済社会総合研究所．セルフネグレクト状態にある高齢者に関する調査――幸福度の視点から報告書．2011．
2）J Aging Health．2012［PMID：22187089］
3）津村智恵子，他．高齢者のセルフ・ネグレクトに関する課題．大阪市立大学看護学雑誌．2006；2：1-10．
4）岸恵美子，他．セルフ・ネグレクトに対応する介入プログラムの開発と地域ケアシステムモデルの構築．2008－10年度科研費補助金研究成果報告書．2011．
5）岸恵美子，他．セルフ・ネグレクトの人への支援――ゴミ屋敷・サービス拒否・孤立事例への対応と予防．中央法規出版．2015．
6）ニッセイ基礎研究所．セルフ・ネグレクトと孤立死に関する実態把握と地域支援のあり方に関する調査研究報告書．2011；47-57．
7）岸恵美子，他．専門職がかかわる高齢者のセルフ・ネグレクト事例の実態と対応の課題――地域包括支援センターを対象とした全国調査の結果より．高齢者虐待防止研究．2011；7（1）：125-38．