モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第12回（最終回）　そして……モヤモヤよ，こんにちは！

川口 篤也（勤医協中央病院総合診療センター　副センター長）

（大徳）　モヤ先生，総合診療科のローテートも今日で終わりだね。本当によく頑張っていたと思うよ。

（モヤ）　大徳先生にそう言ってもらえると，うれしいです！

（大徳）　人一倍，モヤモヤする場面も多かったけどね（笑）。

（モヤ）　うう……。一つが解決しても，また新たなモヤモヤが湧いてくるんです。

　臨床倫理4分割の考え方はかなり身についたと思うんですけど，それでも今後も，常にモヤモヤせざるを得ないんでしょうか……。

（大徳）　ふむ。じゃあちょっと特別に，今まで話していない4分割カンファレンスのレクチャーをしようか。

患者への適用まで考えてこその「EBM」

（大徳）　突然だけど，モヤ先生は「エビデンス」って何だと思う？

（モヤ）　えっと。臨床試験とか，研究からわかる結果のこと……ですか。例えば「脳梗塞の再発率は，アスピリンを飲むと○％下がる」とか。

（大徳）　それは，わりと信頼性の高いエビデンスと言えるね。きちんと計画された研究の実施結果から，一専門家の意見まで，エビデンスにはさまざまなレベルがあるからね。

　じゃあ「EBM（Evidence-based Medicine）」って何だろう。

（モヤ）　今言ったような，エビデンスに基づいた医療をしようってことです。

（大徳）　まあそうだね。でも，それだけじゃないんだ。

（モヤ）　（？？？）

　EBMを実践するためには，以下の5つのステップを踏むことが必要とされています。
STEP 1：疑問の定式化
STEP 2：情報収集
STEP 3：情報の批判的吟味
STEP 4：情報の患者への適用
STEP 5：上記STEP 1－4の評価

　さて，一番大事なのはどのステップでしょうか。実臨床で抱いた疑問をわかりやすく整理し（STEP 1），裏付けする情報を集め（STEP 2），集めた情報の正確性，妥当性を判断する（STEP 3）。いずれも大切ですし，ともすれば“EBM＝STEP 1－3”のように思われがちです。しかし実臨床で最も必要とされるのはSTEP 4，つまり患者にどう適用すべきか，です。エビデンスがあったとしても，実際に目の前の患者にその治療を行うか否かは，その患者の好み，病状や周囲の状況，医療者の経験の程度などで決まってくるのです。

　皆さん，お気付きでしょうか。これはまさに，臨床倫理4分割カンファレンスの考え方の過程と同じですね。(1)医学的適応がすなわち「エビデンスを示すこと」に当たりますが，本連載でもたびたび指摘してきたように，医学的適応だけで方針を決めることはできず，(2)患者の意向，(3)周囲の状況，も踏まえ，(4)QOL向上のための策を考えなければなりません。

「ナラティブ」に耳を傾ける

（モヤ）　今まで，「いかにたくさん論文を見つけてきて，いかに批判的に読むか」がEBMだと思っていて，臨床倫理4分割とは全然関連しないものだと思っていました……。

（大徳）　そうでしょう。でも，実はEBMと，深くかかわっている考え方なんだよ。EBMを本当にわかっている人は，普段から「患者の意向」や「周囲の状況」などもきちんと考慮して方針を決めているというわけ。

（モヤ）　じゃ，EBMを極めれば，モヤモヤしないで済むんですか！？

（大徳）　うーん，それだけで十分とは言えないね。

　Narrative-based Medicine（NBM）は聞いたことある？

（モヤ）　「ナラティブ」という言葉は，耳にしたことはありますけど……。

（大徳）　「ナラティブ」は日本語では「物語」だよね。だからNBMは「物語と対話に基づいた医療」とも言われる。この物語，というのが大事なんだよ。

（モヤ）　物語？

　「たとえ寿命が縮まっても，家に帰りたい」とか，「将棋を指せなくなったら人生終わり」など，患者からはさまざまな思いが語られます。それが，患者の「ナラティブ＝物語」であり，いわば，歩んできた人生の凝縮形と言えるでしょう。ナラティブに真摯に耳を傾ければ，彼らがこの先“どう生き”“どう死にたいのか”が見えてくることもあります。

　でももちろん，死生観など壮大なスケールのものばかりが，ナラティブではありませんよ。例えば「昨日風呂上がりにパジャマを着ないで寝てしまって，風邪を引いたよ」とか，「昔はスイカが大好きだったけど，ある時食べ過ぎて，口の中にしばらくスイカの味が残ってしまった。それからはあまり食べなくなったなぁ」といった話でさえ，個々の患者のナラティブなのです。このことを4分割カンファレンスに置き換えると，(2)患者の意向，にぴったり当てはまるのではないでしょうか。

EBMとNBM，両方実践できることが必要

（モヤ）　なんか，つながってきました！　てことは，「周囲の状況」は……。

（大徳）　「周囲の人たちのナラティブ」なんだ。だから方針決定には，いかに患者本人と周囲のナラティブを聞けるかが，大事になるわけだね。

　ここまで話してきたことをまとめると，図のように表せます。

図　臨床倫理4分割カンファレンスのステップとEBM，NBMの関係

　つまり，モヤモヤすることへの対処には，(1)医学的適応のところできちんとエビデンスを押さえた上で，(2)患者の意向，(3)周囲の状況，でナラティブに耳を傾ける。EBMとNBM，両方を実践できてはじめて，(4)QOL向上がかなう，というわけです。

　とはいえ，EBMやNBMはあくまで手法を表す言葉です。医療者が医学的な情報をきちんと吟味して提供し，患者，家族も自分たちの情報や物語を明かし，いかに関係性を築いて合意形成するか，ということが基本です。

価値観の多様性が生み出すものとは……

（大徳）　さて，今までの話には出てこなかったけど，臨床倫理4分割カンファレンスを進める上で，最も大切な要素があるんだけど，わかるかな？

（モヤ）　うーん，これまでの経験からすると……いろんな職種が加わるってこと，でしょうか？

（大徳）　さすがだね。言うことなしだよ。医師が一人で，いくらEBM，NBMと唱えていても実現することはできない。看護師にしか物語ってくれない患者もいるかもしれないし，さまざまな人，職種が集まって，多様な価値観を共有するのが何より肝心なんだ。

　でも，臨床現場のモヤモヤは，医療者と患者間，患者と患者家族間，医療者間などの価値観の衝突で生まれるとも言える。だから，互いに異なる価値観を持つ人が存在する限り，これからもずっとモヤモヤは生まれるだろうし，それを解決するのもまた，価値観の多様性，ってわけだね。

（モヤ）　そうか……。では結局，モヤモヤとはおさらばできないんですね。

（大徳）　常に新たなモヤモヤは生まれるだろうね。でも，いろいろなことを学び経験すると，私みたいにむしろ「モヤモヤよ，こんにちは！」という気持ちになれるんじゃないかな。

（モヤ）　うーん，素晴らしいです。僕もDaitoku先生の「D」の意志を継いで，そう思えるよう精進します！

　モヤ先生は，これからもモヤモヤしていくのでしょう。しかし，大徳先生のように「モヤモヤよ，こんにちは！」と言えるようになる日も来そうですね。皆さんもモヤ先生に負けないよう，モヤモヤといっぱい仲良くしてください。1年間，ありがとうございました。

（了）