こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第7回】
歩行困難

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。この連載では，複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し，“問診力”を鍛えます。

　糖尿病はプライマリ・ケア領域でも，出合う機会の非常に多い疾患の一つでしょう。糖尿病患者が神経症状を訴えた場合，最も多い原因は「糖尿病性多発ニューロパチー（diabetic polyneuropathy ; DPN）」ですが，近年DPNの診断が乱発されがちな傾向があるように感じています。

　プライマリ・ケアに要求される“3C”は，まずは緊急を要する（Critical）疾患を見逃さないこと，次に一般的な（Common）疾患を的確に診断できること，さらに治療可能な（Curable）疾患を見落とさないことです。DPN であれば有効な根本治療法はなく対症療法のみとなりますが，糖尿病以外の疾患が原因ならば，適切な治療で症状が改善する可能性があります。その鑑別のためには，まずDPNの典型的な特徴を理解すること。そして少しでも非典型的な症状があれば他疾患の可能性を考慮し，専門医への紹介を考えることが重要です。

　では本患者の症状は，DPNに典型的なものでしょうか。

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　身長171 cm，体重71 kg。主な神経学的所見では，握力が右11 kg，左30 kg，腓腹筋がMMT4－と低下していた。腱反射は上腕二頭筋と膝蓋腱反射が低下し，上腕三頭筋とアキレス腱反射が消失。明らかな感覚低下は認めなかった。血液検査では，随時血糖値155 mg/dL，HbA1c 6.6%だった。

　ちなみに，プライマリ・ケアの現場では，正確に筋力を診る必要はないと思います。“筋力低下がある”と，病歴から診断できることが重要です。そのための方法は「日常生活で何が難しいですか？」と聞くことです。例えば「腕を上げるのがだるい」「椅子からの立ち上がりが難しい」場合は近位筋の筋力低下が，逆に「ペットボトルのふたが開けにくい」「少しの段差でつまずきやすい」場合は遠位筋の筋力低下が疑われます。階段を「上るのが難しい」と筋力低下が原因の場合が多く，「下りが難しい」のは，深部感覚障害や錐体路障害が原因の場合が多いです。

　また，腱反射も正確にとるにはコツがいる手技ですので，プライマリ・ケアの現場では“参考程度”にとれればよいと考えます。感覚障害に関しては「ピリピリ，ジンジン，ビリビリしませんか？」「痛みはありませんか？」などを聴きます。その後，可能なら爪楊枝を使い，足先や足裏などで痛覚が低下していないか，また，音叉を用いて踝で振動覚が低下していないかを調べます。振動覚の参考正常値は，踝では10秒以上です。

　さて，DPNの典型的な特徴は以下のとおりです。

1）感覚症状で初発する（⇔非典型的：運動症状で初発する。運動症状が強い）
2）足先からしびれて，足関節部から下腿へと上行する。進行すれば手先にも症状が広がるが，症状の程度は足のほうが強い（⇔非典型的：手だけに症状がある。手から症状が始まる。手のほうが症状の程度が強い）
3）両側同時に左右対称性にしびれる（⇔非典型的：左右いずれかから発症し，反対側に症状がでるまでの期間が長い。程度の明らかな左右差がある）

　これらの特徴は，実はDPNのみならず，「多発ニューロパチー」全てに当てはまるものです。多発ニューロパチーとは，ニューロパチー（末梢神経障害）の中で，神経（軸索）の長さに比例して障害を呈するタイプを言います。上肢よりも下肢のほうが神経は長いので，多発ニューロパチーでは下肢，特に遠位部の足趾から症状が生じます。また運動神経の「下肢の最遠位で障害が起こっても症状が出にくい」「神経再支配による代償が働く」という理由により，運動症状でなく感覚系の症状で初発が多い特徴があります。

　つまり多発ニューロパチーでは，まず両足先同時に左右対称性にしびれなどの症状が出現し，足関節部から下腿へと上行します。進行すれば両手先にも症状が広がりますが，それでも症状の程度は足のほうが強い特徴があります。感覚障害は手袋靴下型を呈します（図）。進行例では筋力低下や筋萎縮が見られますが，これも遠位筋ほど優位です。腱反射は低下するのが一般的であり，特にアキレス腱反射が早期に低下消失します。

図　手袋靴下型の感覚障害

　これらの事情を踏まえ，まずは以下の質問をします。

■Qその(1)「症状はいつごろ起こりましたか？」

　診察時には，運動症状と感覚症状の両方があるかもしれません。手にも足にも，左右両側に症状がある可能性もあります。大切なのは，それらの症状がいつ起こったのか，その“経過”です。運動症状が先に生じているなら，DPNとしては非典型的です。また，手から症状が起こっていればやはり非典型的と言えます。左右に症状があっても，発症時期に数週間から数か月も差があれば非典型的と言えます。

　重ねて問いたいのは，以下のことです。

■Qその(2)「症状の程度は同じですか？」

　足より手の症状のほうが強い，と言われたら非典型的と考えられます。足のしびれも，左右で程度に明らかな差があれば非典型的と考え，一度，専門医に紹介したほうがよいと思います。

　2つの問いの結果，本患者では足の運動症状で初発し，感覚症状の訴えはありませんでした。神経学的所見をとらなくても，DPNとしては非典型的と言えるのではないでしょうか。

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　神経伝導検査や針筋電図検査を行い，慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）と診断。免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）を行ったところ，筋力が改善した。握力は右が25 kg，左が35 kgに，腓腹筋の筋力はMMTで5－となり，以前はできなかった爪先立ちもできるようになった。神経伝導検査所見も改善した。

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　糖尿病患者に生じた神経症状を，全て糖尿病のせいと決めつけないことが大切だと思います。今回のCIDPはそれほどなじみがなかったかもしれませんが，糖尿病では，手根管症候群，後縦靱帯骨化症（OPLL），OPLL以外の普通の頸椎症の合併が多いことが知られています。手だけに症状があり，“朝方に強い手のしびれ”がある手根管症候群の患者や，頸椎症を合併し，頸椎症性脊髄症によりしびれ，歩行障害，膀胱直腸障害を来して手術適応と考えられる患者を，DPNとして放置することは避けなければなりません。

　なお，本邦では「糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準」（表）が広く普及しています。この診断基準はとても有用ですが，症状の経過や左右差，手足の差が考慮されておらず，例えば多発性単ニューロパチーでも診察時に両側性に症状があれば，糖尿病性多発ニューロパチーと診断してしまう恐れがあります。そうならないためにも， お示しした2つの問い が大切になります。

　また，もう一つ知っておいていただきたいのは，DPNの“確定診断”には神経伝導検査が必須だということです。障害の程度を定量評価できるほか，今回のような脱髄性ニューロパチーを発見できるためです。

　今回も“見逃さなかった”ケースをご紹介しました。DPNと診断されているなかに治療可能な（Curable）疾患があること，それを“見つける”ことで患者さんに感謝されるうれしさを，皆さんに知っていただきたいと思います。

（つづく）