【座談会】 “循環器内科医”をめざす君たちへ

香坂 俊氏（慶應義塾大学医学部　循環器内科・講師）＝司会 平岡 栄治氏（東京ベイ・浦安市川医療センター　総合内科部長） 西原 崇創氏（聖路加国際病院循環器内科／富士重工業健保太田記念病院循環器内科） 北井 豪氏（神戸市立医療センター中央市民病院　循環器内科）

　心筋梗塞や不整脈といった致死的な疾患に対し，カテーテル・インターベンションやアブレーションなどの手技で劇的な回復を導く循環器内科。華やかな手技に魅力を感じる医学生，研修医の方も多いのではないでしょうか。

　専門的な手技や知識はもちろん必須ですが，心血管疾患の予防の重要性がますます高まるなかでは循環器内科の専門教育においても総合的な考え方が大切になってきています。本座談会では専門医取得後のキャリアパスを含め，一人前の循環器内科医を育てるためのノウハウを，臨床・教育の第一線に立つ4人が議論しました。

香坂　循環器内科医を養成するためには，医学部卒業後に初期研修2年，内科研修2年，さらに循環器内科の専門研修を3－4年行うのが一般的な流れとなります。米国でも同様に，一般内科研修3年と循環器フェロー4年の経験が求められ，日米ともに一人前になるためには7－8年の期間を要することになります。この期間をどう捉えるかは人によって異なると思いますが，同じような専門職である弁護士の司法修習や宇宙飛行士のASCAN基礎訓練の期間がたった1－2年であることを考え合わせると，医師の研修期間は極めて長いスパンで考えられています。

　そこで本日は，人生の長期間を投資するからこそ大切となる，循環器内科の専門医を育てるための“コンセプト”について，先生方と議論していければと思います。

専門研修での学びを深めるための一般内科研修

香坂　先生方の施設では，どのようなプログラムで循環器内科医を養成しているのですか。

西原　私が教育プログラムの作成や実際の現場での教育に携わっていたころの聖路加国際病院（以下，聖路加）では，内科領域を志望する研修医はまず初期研修期間（2年間）を含む3年間の内科総合研修を受けてもらい，興味を持つ専門科を自由に選択できる4年目を経て，循環器内科志望であればその後に2年間以上の専門研修を行うプログラムとなっていました。

北井　神戸市立医療センター中央市民病院では，2年間の初期研修の後，3年間の循環器専門研修がすぐに始まり合計5年間の研修期間となっています。

香坂　2年＋3年のシステムは，かなり短い印象を持ちます。

北井　研修期間に議論は確かにありますが，専門研修の3年間でひと通りの循環器内科のスキルを身につけられるようなプログラムを組んでいます。

　専門研修1年目では，救急患者や急変患者への対応力の習得を最優先に，循環器診療の基礎を徹底的に身につけます。2年目では，カテーテル・インターベンションやペースメーカーなどの手技習得，また一般外来診療も担当してもらい，3年目ではサブスペシャリティの要望に合わせてプログラムを決めています。3年間の専門研修が短すぎるとは感じませんが，専門研修に入る前の研修期間が2年でよいかは疑問を持つこともありますね。

香坂　専門研修に早く進み，専門医も学位も早く取得したいと考える医学生・研修医は，日本では多いように感じています。ですが，米国では3年間の一般内科（general internal medicine）研修を修了しなくては内科の専門領域に一切触れることはできません。

　初期研修の期間が短いなかで一般内科の素養が不十分なまま専門医となり，それこそ手技偏重などバランスの偏った医師が養成されてしまうことを危惧しますが，その点はいかがですか。

平岡　そうですね。私は，日本で循環器の専門研修まで行った後に米国で一般内科を研修したのですが，実は大きなカルチャーショックを受けました。

　米国の一般内科研修では，内科疾患のすべてをカバーできるよう，病棟では急性期疾患の管理や周術期の内科コンサルト，外来では胸痛・腹痛などの救急はもちろん，継続外来や他科からのコンサルト，さらにはエビデンスに基づく予防医学の教育を受けます。臨床に必要な能力もACGME（卒後医学教育認可評議会）の「6つのコンピテンシー」（註1）として明確に規定され，研修内容がどの能力の涵養につながるかを意識して学びます。

　留学前は，例えば急変時に補助循環装置を使えるのが「できる医師」という感覚を持っていたのですが，米国との意識の違いにショックを受け，自分は一般内科のスキルがまったく足りなかったと感じました。

西原　内科の一般的な知識や技能を重点的に学ぶことで，専門研修でも学びの奥行きが広まります。聖路加の場合，「少なくとも3年は行わなければ内科研修として不十分」という意識がありました。

香坂　今日の循環器内科では，患者さんの長期的な予後をきちんと考え，目に見える症状以外にも気を配らなければ本当の意味で回復したとは言えないという考え方が浸透してきています。だからこそ，専門医もきちんと一般内科の素養を身につけることが，ますます大事になるかと思います。

一般内科のスキルはいつ身につければよいか

香坂　一方で，例えば循環器病棟の患者さんが肺炎を併発した場合，呼吸器科の力を借りて診察を行うことになりがちな各施設での現状を考えると，専門研修を始めてからのほうが適切なコンサルト能力など，一般内科のスキルの習得に適していると感じることがあります。

北井　確かに，自分の初期研修を振り返ってもどうしても各科縦割りの研修が中心で，横のつながりに当たる一般内科研修としての指導は不足していたような印象を持っています。専門研修に入ってから一般内科のスキルが足りないことに気づき，そこから学ぶ必要性を認識する状況は多いと思います。このような点も踏まえ，当院では総合内科を立ち上げ，現在は初期研修の2年間で十分学べるプログラムとしています。

西原　医局ごとにローテートするような研修システムでは，一般内科研修は不足しがちでした。しかし初期研修が必修化され，特に市中病院では総合内科が研修の中心となる施設も増えてきたため，早いうちから一般内科の重要性が浸透してきていると感じます。私は研修医に，「基礎工事（初期研修での一般内科研修）をしっかりしないと高いビル（専門領域）は建たない」とよく例えるのですが，卒後2－3年でどれだけ多くの疾患を経験し，身につけたかで，その後の専門研修の充実度は変わると考えています。

香坂　初期研修では，必修とされる内科研修の期間は6か月だけです。

北井　「期間が短い」という初期研修医の意見は多いのですが，例えば産婦人科のローテーション中でも，患者さんを診察する限り内科の要素は必ずあります。ですから，意識さえすればどの診療科の研修中であっても得られるものはあります。むしろ，他科のローテーションには，内科研修にない要素も多く学べるという利点があるため，研修を受ける側がしっかりと意識を持てば幅広いスキルを身につけられると考えています。

平岡　それに教える側の姿勢も大切です。一般内科のスキルが重要だということを，専門医が研修医にしっかり伝えていくことが重要ですね。

カンファレンスの肝は「目的」の明確化

香坂　初期研修医の指導に当たるなかで，工夫されていることはありますか。

北井　循環器内科をローテーションする初期研修医には専門研修の指導のように詳細に教えるよう気をつけています。もちろん，教育の中心は一般内科のスキルになりますが，ローテート中は自分が専門医になったつもりで，その後の専門治療も合わせて考えるようにある程度意識させています。

香坂　循環器内科の志望者と他科の志望者で教育内容に何か差はあるのですか。

北井　志望の有無で教え方を変えてしまうと，他科志望者には研修が浅くなってしまう懸念があります。ですから，逆に全員が循環器志望者のつもりで指導に当たっています。

西原　聖路加では早い段階から多くの疾患を経験させる研修システムがあり，卒後3年目ぐらいにはほとんどの患者の診断から治療の選択までを任せる状況を作っています。

　また，毎朝のカンファレンスで2年目，3年目研修医が患者レビューを行うのですが，今後の治療方針を専門研修医が指導し，最後に指導医が最終的な軌道修正を行うようにしています。

香坂　上級医から直接学ぶ機会としてカンファレンスはとても大事だと考えているのですが，日々の業務報告を延々と行うだけではワンパターンに陥りがちな面はありませんか。

平岡　カンファレンスで大切なのは，現場での実践のためか勉強のためなのか，目的をはっきりさせることです。症例検討のプレゼンは次の実践に活かさなければならないので，研修医の全行為にフィードバックを掛けるよう心がけています。また循環器内科学を学ぶためのカンファレンスには，他科に進んでも循環器の専門医と同じ言語でディスカッションを可能にするという目的があります。専門医の欲する情報を一般内科医がきちんと渡すためには，一般内科医も専門医の意見にしっかり批判的吟味ができるくらいの実力を持つ必要があります。

西原　カンファレンスは教育の1つの手法にすぎませんが，専門研修に進んだ後できるだけ早い段階で「教える側」に回るのが最大のポイントだと私は考えています。教える側に立って初めて自分に足りない部分がわかることも多いので，そこを意識しながら教育を行っています。

専門的な手技の習得法は？

香坂　循環器内科の専門教育を考える際には，専門的な手技の習得にも目を向けなくてはならないでしょう。

　米国の研修では，例えば冠動脈造影検査であれば「レベル1：4か月で100例」「レベル2：8か月で200例」と具体的な経験数が定められ，ノルマをこなすように研修していかなければ専門医の受験資格が得られません。一方，日本では症例数などの基準はあまり聞きません。

西原　経験すべき症例数や最終的な到達度など目標設定が曖昧な研修プログラムが多いのは，日本の大きな問題点だと感じています。

北井　日本では経験できる症例数に限りがあることを考えると，技術を身につけるためには単なる経験数よりも「現在自分にできるスキルは何か」を，まず研修医自身がしっかり理解することが大事になると思います。

　当院では専門研修の各年度の開始時に，研修目標としてそれぞれの手技の目標とする経験数も研修医自身に決めさせています。そして一年後に達成度を評価し，その時点で行えるスキルの確認を行います。目標経験数に到達できないこともありますが，指導医側もある程度の目標に近づけるよう意識はしています。

香坂　診断の面では，例えば心電図や心エコーはどのぐらい経験すると一人前になれるとお考えですか。

西原　聖路加では，毎日とる心電図・心エコーのほとんどを専門研修医に読影させて，診断を行う訓練をしています。最初のうちは指導医も一緒に読影しますが，だいたい半年程度訓練を行うと通常の診療に必要なレベルまで到達しますね。このとき大切なのは正常範囲をきちんと理解することです。

香坂　カテーテルのような侵襲的な手技は，いつごろから始めるのが適切でしょうか。

北井　開始時期を遅らせてもできるようにはならないので，当院では基本的には専門研修の開始時からどんどん行っています。ですが，右も左もわからない状態ではさすがに侵襲的な手技を任せるわけにはいかないので，必ず一度は見学をして，手技に関する最低限の知識を身につけた上で実施しています。

西原　診療でのマンパワーの面でも，専門研修医のスキルを短期間に一定のレベルまで引き上げる必要があるので，手技は早い段階から始めるべきでしょう。冠動脈造影検査を例に挙げれば，聖路加では数か月から半年ほど助手を経験させてから取り組ませています。

循環器研修では，QIを意識することも大切

香坂　米国の研修制度で，具体的に経験すべき症例数が定められている背景には，基準以下の経験数では合併症の発症率に差が生じることなどが，質評価指標（quality indicator ; QI）として提示されていることがあります。

　日本では一例一例を丁寧に扱い濃厚な経験ができるため，米国のデータは参考にならないと考える方もいますが，QIを意識することで研修の質も高まるのではないでしょうか。

北井　どうしてその項目がQIとして取り上げられているのか，その背景となるエビデンスを理解することがまずは大事ですね。例えば「心筋梗塞患者の退院時のアスピリン処方率」というQIには，アスピリン処方が再発率を下げ心筋梗塞発症後の長期予後を改善するというエビデンスがあるわけですから，そこをしっかり勉強することが研修の質の向上につながります。とは言え，まだ日本ではQIの考え方が一般的ではないため，普及から始めることも必要です。

西原　QIの目的は標準的な医療レベルの向上にあります。手技などの目標が個人の裁量に任される部分が大きい日本だからこそ，研修でQIを意識することは大切ですね。

香坂　循環器内科でQIが大きく取り上げられる理由に，治療に直接役立つエビデンスやデータベースが充実していることがあります。QIのエビデンスを臨床に活用する上では，どういったことに注意していけばよいでしょうか。

平岡　医学知識として，循環器内科の専門医であればもちろん知っていなければなりませんし，一般内科医も循環器内科医に聞いて理解しておく必要は当然あるでしょう。ただ臨床の意思決定では，医学の面以外にも患者さん側の要素や環境因子も考慮して，最善の選択を行うことが求められます。ですから，エビデンスは臨床の一面に過ぎないことも頭に入れておいてほしいと思います。

専門研修修了後のキャリアパス

香坂　循環器内科の専門研修修了後にも話を進めていきましょう。米国では修了後に「カテーテル・インターベンション」「電気生理」「イメージング」「重症心不全」などをサブスペシャリティとし，スーパースペシャリストとしての道を歩む専門医がいる一方，循環器内科全般を診るキャリアを選択する医師もいます。

　日本では，特に大学病院など医師数の多い施設ではサブスペシャリティの領域ごとにチームがあり，どれか1つを選択することが当然といった雰囲気があると感じます。ですが，そのままキャリアを築いてしまうと，例えばカテーテル・インターベンションを専門とする方はその適用症例以外は診療を行わない，というようなことが起こってしまうのではないでしょうか。

西原　日本では，研修施設ごとに「どういった循環器内科医を養成するか」という方向性が決まっているイメージが強いためか，一つのサブスペシャリティを突き詰めることで，ある意味「匠の世界」を構築しているとも言えますね。

北井　当院研修医の専門研修修了後の進路を見ると，大学院やサブスペシャリティ分野のさらなる研修など，ある程度のビジョンを持ってキャリアパスを決めていることが多いようです。ただ個人的には，循環器内科を選択した時点で専門はかなり絞られているので，あるサブスペシャリティだけに特化するよりは，循環器内科一般を診ながらサブスペシャリティの技量も同時に上げていくほうがよいと思っています。

平岡　専門研修修了後にさまざまなキャリアがあるのは当然なので，まずは循環器内科医に求めるレベルを整理して，それに合わせた教育システムを構築していくことが大事になるのではないでしょうか。

香坂　そうですね。現在の制度改革で内科の総合医や専門医の役割が明確になるのに合わせ，スペシャリストとしての循環器内科医の役割もはっきり打ち出していくことが大切ですね。

「学位」についてどう考えるか

香坂　もう一つ，キャリアパスを考える上で外せないものに学位があります。

平岡　私は大学院で循環器の基礎研究を4年間行いました。明確に基礎医学を学びたいのであれば，大学院に入学し研究実績のある講座に在籍することを勧めます。基礎研究の向き不向きはやってみないとわからない部分が確かにあります。また，大学でポジションを得るには学位が求められる傾向が依然としてあるため，その意味で大学院に行かざるを得ない場面もあります。ですが，市中病院で臨床やレジデント教育を行うためだけなら学位は必要ないですね。

西原　私自身は，キャリアを振り返って研究を重点的に行う期間があってもよかったのではないかと感じています。

香坂　現在のキャリアトラックを考えると，「循環器の臨床を極める」か「フィジシャン・サイエンティストをめざす」かは早い時期にはっきりさせておかないと，どっちつかずになってしまう可能性はありませんか。

西原　初期研修制度の必修化以降，自分のキャリアパスを真剣に考える方は増えているので，目的さえ見誤らなければその点は大丈夫だと考えています。

平岡　臨床をある程度経験すると，日々いろいろな臨床的疑問が生じるため，やはり自分で研究をしてみたくなります。もし自分が大学院入学のころに戻れるなら，臨床研究をきちんと学べる大学院に行きたいですね。

香坂　 手前味噌ですが，そのような大学院のコースを昨年本学に立ち上げています（註2）。米国では同様のコースが10年ほど前から出来始めており，入学者も増えてきています。エビデンスを作りやすく臨床研究にも適した循環器内科だからこそのキャリアパスであると思っています。

北井　大学院に在籍しなくても，市中病院での臨床研究で学位取得が可能な道も必要だと考えています。現状では，臨床研究に関する教育制度まで整っている病院は少ないと感じるので，システマチックに臨床研究が行えるようになるとよいですね。

■広い視野を持った専門医をめざしてほしい

香坂　最後に先生方から循環器内科医をめざす若手医師に向け，メッセージをお願いします。

平岡　最近，総合診療では医療をオーケストラに例えることがよくあります。総合診療医が主治医である指揮者で，各科の専門医が楽器の演奏者です。主治医は目の前の患者さんにとって最良となる楽器と音色を考えて治療に当たりますが，専門医は得てして「音が大きい」ため，主治医は各専門医の音色や実力を見極められるだけの力と知識を持たなければ指揮できません。また専門医の側も，自分の役割を認識し適切な音色を出すことが求められます。

　お互いが適切な役割を果たすためには，総合診療医も各科の専門医も土台部分は同じ知識を共有し，お互いの考えを理解できる実力が必要で，お互いを教育していくことも大切になると考えています。さらに米国と異なり，循環器を基礎疾患に持つ患者さんでは，他の疾患に罹患しても循環器内科医が主治医，すなわち“オーケストラの指揮者”としての役割が期待されます。循環器内科医も総合診療医や一般内科医の役割をある程度知っておく必要は絶対にあるので，そういったことを意識して研鑽を積んでほしいと願っています。

西原　やはり，どの診療科でも個々の患者さんの最善を常に求める姿勢を持ち続けなければならない。言うならばEBMは基礎に過ぎず，最後はアートの領域まで医師は踏み込まないといけないと思いますね。

　専門研修に関して言えば，循環器内科を訪れる患者さんは，出会ったその時点から二次予防が始まるという意識を常に持ってほしいです。循環器内科の専門性は決して手技だけではなく，二次予防をしっかり行い患者さんとともに歩むことにあると，常に心にとどめてもらいたいと考えています。

北井　私も同様に感じます。循環器をめざす方は手技の面に憧れて志望されていることが多いように思います。ですが，そういった手技は循環器の専門課程に入れば嫌でも扱うことになるので，特に初期研修中は病歴・身体所見の聴取や，循環器以外の疾患など基本的なことが重要だという意識を持って研修に取り組んでほしいです。

香坂　専門教育のなかでも，一般内科の側面を損なわないように教育を行っていくことが非常に大事だと私も考えているので，教わる側の研修医も教える側の専門医もそれを常に意識していくことがますます大切になりますね。

　本日は，ありがとうございました。

（了）

註
註1：「患者ケア」「医学知識」「プロフェッショナリズム」「システムに基づく医療」「診療から学び自己改善する能力」「対人・コミュニケーションスキル」の6つ。
註2：慶應義塾大学医療科学系専攻 循環器分野

香坂俊氏 1997年慶大医学部卒。99年渡米し，コロンビア大やベイラー大での研修とスタッフ・ドクターを経て2008年帰国。12年より現職。卒前・卒後教育に従事する傍ら，研究ではアウトカムリサーチを専門としレジストリデータを基に医療評価を行っている。12年医療科学系循環器コースの大学院を創設し，循環器領域の臨床研究の体系的構築にも取り組む。近著に『もしも心電図が小学校の必修科目だったら』（医学書院），『循環器診療プライマリ・レファレンス』（文光堂）。米国内科・循環器内科専門医。

平岡栄治氏 1992年神戸大医学部卒。同年同大内科研修医。三菱神戸病院，兵庫県立淡路病院での研修，神戸大大学院，公立豊岡病院循環器内科を経て，2001年ハワイ大内科レジデント。04 年神戸大総合内科。12年より現職。医学博士。現在は総合内科を中心とした医療システムの構築に取り組むとともに，幅広い一般内科スキルを身につけられるよう研修医指導を行っている。米国内科専門医。総合内科専門医，循環器専門医。

西原崇創氏 1996年日大医学部卒。同年聖路加国際病院レジデント。同院内科チーフレジデント，循環器および感染症科専門研修を経て，2000年駿河台日大病院。川口市立医療センター，聖路加国際病院を経て，12年より現職。総合内科専門医，循環器専門医，不整脈専門医。医学教育，特に初期臨床研修やメディカルスタッフの教育を重視している。著書に『感染症一刀両断』（三輪書店）などもあり，循環器領域を越えた活動もしている。

北井豪氏 2004年大阪市大医学部卒。神戸市立医療センター中央市民病院での初期研修，後期研修を経て09年より現職。CCU室長代行，救急部副部長兼任。専門はカテーテル・インターベンション，心不全・弁膜症，大動脈疾患。循環器内科専門医，脈管学会専門医，CVIT認定医。09年日本脈管学会，10年日本心臓病学会Young Investigator's Award最優秀賞受賞。市中病院での臨床を大切にしながら，実臨床に役立つデータの発信に努めている。