【寄稿】

これからの終末期医療に必要なリハビリテーションとは

田村 茂（地域リハビリ支援室・タムラ）

終末期医療に新たな可能性をもたらすリハビリテーション

　私が本格的に訪問リハビリテーション（以下，リハビリ）にかかわって十数年。病院からの訪問リハビリを行っていたころは，患者の多くは回復期リハビリを経過した脳血管障害患者でした。しかし訪問看護ステーションからの訪問リハビリを行うようになってからは，パーキンソン病，筋萎縮性側索硬化症（ALS）等の神経難病の患者が多くなり，がん患者ともまれにかかわるようになりました。病院での「回復期」に対し，在宅の患者の状態像はいわゆる「維持期」ですが，実際には，大田仁史氏が提唱するところの「介護期リハビリテーション」，もしくは「終末期リハビリテーション」であるのが現状です^1）。

　柳田邦男氏は，リハビリ医学を「臓器中心主義や疾患中心主義に陥りがちだった現代医療に風穴を空ける役割をはたしている」と以前から称賛しており，「医療者は患者の伴走者，支援者であり，患者が何を最も大事にしているか，患者にとっての最高のQOLとは何かを知らなければならない。リハビリ医学は終末期医療においても大きな意義と可能性を持つ」と再々指摘しています^2）。しかしながら，現代医学が治癒を前提としたcureに全力を傾注するのに対し，「死にゆく患者」「障害が残る患者」など，治癒の見込みのない患者に対するcareへの関心は，いまだ高くありません。入院患者個々の状態を考慮しにくい疾病による在院日数制限や，日本版P4P（Pay for Performance）による回復期病棟の質評価が導入されたため，現在のリハビリ医療環境が十年前と比べて一段と窮屈になったのでしょう。私たち理学療法士と終末期にある患者のかかわりは，まだ浅いままです。

とっさに何も答えられなかった

　私も，訪問リハビリを通してがんの方の看取りや，ALS等の非がんの方の終末期にかかわるなかで，数年前から患者の機能・症状の悪化と改善に一喜一憂してきました。特にリハビリ技術以上に，言葉の掛け方やコミュニケーションに戸惑い，悩むことが多くあります。

　以前担当した，乳がん，多発性骨転移，肝臓転移，脊髄不全対麻痺を持った50代女性は，抗がん薬治療のために1年間入院し，その後移動移乗全介助，尿道カテーテル留置の状態で退院しました。在宅療養に当たって本人と家族の希望は，車椅子への移乗，バルーンの管理，排便の調整を自分でできるようになることでした。

　退院後すぐに訪問看護と訪問リハビリが開始され，1か月後には寝返り，起き上がり，端坐位の保持が可能となりました。車椅子への移乗もできるようになり，諦めていたトイレが自力でできたことを，涙して喜ばれました。私も自然と涙が止まりませんでした。夜間も体位変換介助の必要はなく，自力で寝返りし，食事の際は車椅子で食堂まで移動できるほど改善しました。なにより本人が希望していたプロのバイオリニストのコンサートに出かけることができ，「心配していた坐位保持が3時間もできた」と以前の自分を取り戻したようにうれしそうでした。4か月後には歩行器で数歩進めるようになって積極的に患者会や花見に行くなど，退院後1年間は身体的にも精神的にも良い状態が続いたのです。

　しかし，がんの進行とともに発熱と下肢の浮腫，痛みが強くなり，ベッド臥床が多くなり，リハビリも起居移動動作の練習より浮腫，痛みに対するマッサージに重点が置かれました。訪問するたびに体調が悪化し，以前のような元気もなく，心理的にも落ち込み，私もどう声を掛ければいいのか悩んでいました。「先生，私，もう生きられない」と言われたときには，とっさに何も答えられず……。次第に，マッサージしかできないことを申し訳なく思い，「もう私でなく看護師だけに来てもらいましょうか」と静かに尋ねると，「先生が来てくれなきゃだめ」とはっきり言われました。その言葉に勇気付けられ，最終的に患者が亡くなる1週間前までの1年9か月間，かかわることができました。

理学療法士の多くが，終末期にかかわっている

　こんなにも濃厚な“いのち”“人生”の重さに出会うリハビリを経験して，今後も同じ終末期のリハビリを担当する自信がなくなりました。そんな不安と同時に，他の理学療法士はどうしているのだろうという素朴な疑問も生じました。そこで，2011年に富山で開催された東海北陸理学療法学術大会においてシンポジウム（進歩充夢）「終末期リハビリテーションを考える」を企画し，事前に調査した富山県内の理学療法士全会員（523人）に終末期のかかわりの実態を報告しました。

　調査票の回収率は60.2％（315人），臨床経験年数では「5年未満」との回答が全体の約3分の1を占めました。終末期の患者を担当した経験があるのは回答者の65％（204人），患者の内訳は延べ人数でがんが64％，難病が27％，呼吸器・循環器疾患が9％でした。終末期患者を経験した204人の所属は，医療施設が84％と圧倒的に多く，残る老人保健施設，訪問看護ステーション，介護福祉施設がそれぞれ7％，5％，2％でした。また，約1割の人が在宅での経験も持っていました。

　「自身が担当して悩んだり，困ったりしたか？」との問いには，無回答の31％を除くとほぼすべてが「困ったことあり」と答え，「困ったことなし」と答えた1人は自らががんを患った経験をもとに接しているから困らないとのことでした。自由回答の内容は，大きく「技術的側面」と「態度やコミュニケーションの側面」とに二分できました（表）。「技術的側面」では，状態が改善するわけではない患者に用いる技術や知識が不足していたことがわかり，終末期医療におけるリハビリ教育の必要性が実感されました。「態度やコミュニケーションの側面」を記載した回答には，所定の欄から余白・裏面にまではみ出したものが多々見られ，あふれる思いが感じられました。「10分ほどしか坐位保持ができない患者から桜を見たいと言われ，医師に相談し病院中庭の桜を見に行きました。そしてその翌日に亡くなられました」「なんと返答すればいいのか分からず，ただ患者さんの手を握っていました」など，終末期の患者とのかかわり方に困るだけではなく，かかわりを終えた後も「これでよかったのだろうか」と悩む人の多いことがわかりました。

表　終末期患者を担当した際に困ったこと・悩んだこと（自由回答）

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　これからの終末期医療には，リハビリ医学の深い関与がますます必要になるはずです。しかし，リハビリ専門職と言われる私たちは，「死にゆく患者」とかかわる経験が本当に浅く，学校教育でも卒後教育でも学習する機会がほとんどありません。あるとすれば，医療保険で「がん患者リハビリテーション料」の算定を得るための研修会だけでしょう。会員の多くが終末期にかかわったことがある状況からも，今後終末期リハビリや緩和ケアについての系統的な学習機会が不可欠です。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の協会が主体となってこれに取り組んだり，大学・専門学校教育でも学習機会を設けることが求められ，特に技術のみならず態度やコミュニケーション能力等の学習が必要と考えられます。

　終末期の事例が増える在宅では，医療者からのサービス量・質，そしてそれを支えるシステム等多くの課題が混在しています。それをよりよい方向に持っていくために，これからも在宅リハビリの現場から発信していきたいと思います。おわりに，アンケートの集計にご協力いただいた富山県理学療法士会調査部に感謝します。

参考文献
1）大田仁史．介護期リハビリテーションのすすめ．青海社．2010．
2）柳田邦男．いのち――8人の医師との対話．講談社，1996；pp142－3．

田村茂氏 1973年国立療養所東京病院附属リハビリテーション学院作業療法科卒，79年国立療養所近畿中央病院附属リハビリテーション学院理学療法科卒。横浜市大病院，阪大病院，富山大病院，富山県高志リハビリテーション病院などを経て，2000年地域リハビリ支援室・タムラを開業。主に在宅で障害・高齢者への支援を行っている。