外来診療
次の一手

【第11回】「朝から頭痛が続いているんです……」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

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（3010号よりつづく）

　本連載では，「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため，病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか，そして最も効率的な「次の一手」は何か，ぜひ皆さんも考えてみてください。

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【症例】Kさん　42歳女性 つらそうな表情で入室してきた。 Kさん　「朝起きたときからずっと頭痛が続いているんです……」 Dr. M　「頭痛がするんですね。どの辺がどんな感じに痛むのですか？」 Kさん　「右後頭部がズキズキします」 バイタルサイン：体温35.9℃，血圧114/60 mmHg，脈拍68回/分（整）。 ⇒次の一手は？

■読み取る

この病歴から言えることは？

　中年女性の頭痛の症例である。つらそうな表情から，比較的強い頭痛の可能性がある。朝からの数時間の経過であり，急性発症の頭痛を考える。「朝起きた時から」であり，睡眠中に突然発症した可能性も否定できない。片側性であることからは，片頭痛，神経痛などが考えやすいが，緊張型頭痛でも片側性のことがあり，これだけでは鑑別を絞りきれない。発熱はなく髄膜炎の可能性は低そうだ。体温以外のバイタルサインにも，特に異常はない。

■考える

鑑別診断：「本命」と「対抗」に何を挙げる？

　「本命＝片頭痛」。急性の経過で，頻度も高く，日常生活に支障を来すほどの強い頭痛であればまず鑑別に挙がる。

　「対抗＝緊張型頭痛」。頭痛の鑑別疾患の中では最も頻度が高い。ただし，緊張型頭痛は片頭痛ほど強い頭痛ではなく，数時間よりは数日の経過のことのほうが多い。

　「大穴＝その(1)：くも膜下出血，その(2)：大後頭神経痛」。くも膜下出血は，突発，持続する頭痛では絶対に見逃せない。大後頭神経痛は，本命，対抗の2つより頻度は下がるが，比較的よく遭遇する疾患である。この神経領域の帯状疱疹のこともあり，その場合には特に見逃したくない疾患である。

■作戦

ズバッと診断に迫るために，次の一手は？

「痛みを感じない時間はありますか？」

　患者の「ずっと続いている」という訴えは，必ずしも持続痛とは限らない。詳しく話を聞くと，間欠症状の反復を意味している場合がよくあるので，必ずこちらから質問をして確認しておく必要がある。「ずっと続いている」が持続痛を意味しているのであれば，片頭痛，緊張型頭痛，くも膜下出血の可能性を考える。「ずっと続いている」が間欠痛の反復で，特に1回のエピソードの持続時間が1分以内であれば，神経痛の可能性が高い。

その後

　患者の「ずっと続いている」痛みは，瞬間的な電撃痛を1時間に10回以上反復する右後頭部痛であった。診察にて同部位に淡い紅斑を認め，触診でも誘発される痛みがあった。右大後頭神経の帯状疱疹の診断となり，抗ウイルス薬投与にて治療を開始した。

■POINT

患者の「ずっと続いている」は，「持続する間欠症状」のことがある！

（つづく）