〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第236回

「最先端」医療費抑制策 マサチューセッツ州の試み(6)

　前回までのあらすじ：「パートナーズ社が州全体の医療費を押し上げている」と批判したボストン・グローブ紙のキャンペーンは，マサチューセッツ州における診療報酬制度改革の動きを加速した。

　2008年末に始まったボストン・グローブ紙の反パートナーズ・キャンペーンに歩調を合わせるかのように，「自前」の診療報酬制度改革を推進することで「出来高払い」との決別を図ったのが，州最大の保険会社，ブルークロス・ブルーシールド（以下，ブルークロス）社だった。2009年以降，病院・医師グループとの契約更新交渉に際して，同社が「Alternative Quality Contract（新クオリティ契約，以下AQC）」と呼ぶ，新たな診療報酬支払い方式を受け入れるよう要求し始めたのである。

州最大の保険会社による新契約受け入れ要求

　単純にいうと，AQCは，「人頭割り（capitation）」の支払い方式に，「質に対する報奨制度（pay for performance，以下P4P）」を組み合わせたものである。「人頭割り」は，実際に行われた診療行為の多寡・内容と関係なく患者一人当たり定額の診療報酬を支払う仕組みであるが，予算をオーバーして診療行為が行われた場合，サービス提供側がその赤字をかぶる「財政的リスク」を負わなければならない。逆に出費を減らせば減らすほど黒字が増えるのであるが，90年代，いわゆる「マネジドケア」が席巻した時代に，「サービス提供側にコスト抑制のインセンティブを与える決め手」として米医療界に普及した。しかし，供給側が過剰なコスト抑制（＝利潤追求）をめざした場合医療の質が損なわれる危険があった上，単価があまりにも低く設定されたこともあって「赤字」となるプロバイダが続出，急速に人気を失った。当時の不人気を反映しているのか，最近では，「capitation」ではなく，「global payment」と呼ばれることが多くなっている（註1）。

　一方，「提供される医療の質の良し悪しに応じてサービス提供者に支払う診療報酬の額に差をつける」P4Pの運動がさかんになったのは，2000年代に入ってからである。規模が大きいものとしては，カリフォルニア州Integrated Healthcare Associationが同州の開業医グループ（医師数約3万5000人）を対象に2003年以降実施しているP4Pが有名であるが，プロバイダに対して質を向上させるインセンティブを与えることが確実である一方で，コスト抑制に対する効果については疑問視されている。

　ブルークロス社のAQCは，global paymentとP4Pの両者を組み合わせることでそれぞれの欠点を補完しあうことをねらったのであるが，旧来の出来高払いの契約からAQCに変更するよう強く求めた同社の要求にプロバイダが次々に屈服，マサチューセッツ州医療界におけるコスト抑制の動きはさらに加速した。他の保険会社も追随して質の計測と連動したglobal paymentを採用するようになっただけでなく，2011年10月には，ちょっと前まで強大な価格交渉力に物を言わせて保険会社をねじ伏せてきたパートナーズ社もAQCを受け入れるまでになったのだった。

オバマの医療制度改革へと波及

　ここで少し言及すると，オバマ政権が2010年3月に成立させた医療制度改革法では，メディケアにおける新たなる医療サービス供給体制「Accountable Care Organization（ACO）」を創設することが謳われた。ACOにおいても「節約すると収入が増える」インセンティブとP4Pが組み合わされており，そういう意味ではブルークロス社のAQCと非常に類似した仕組みとなっている（註2）。ちなみに，ACOの名は，「患者に提供される医療について，質とコストの両方にaccountableとなる（＝責任を持つ）組織」の意を包含するが，メディケアACOでは，さらに，「プライマリ・ケアを基礎としたケアの統合・継続性」が重視されている。

　メディケアACOが制度としてスタートしたのは2012年1月であったが，その際連邦政府に認可された全米32の「パイロット」ACOのうち，マサチューセッツ州のサービス供給者が母体となって結成されたACOは5つに上った。厳密に言うと異なる仕組みであるとはいえ，あらかじめブルークロス社からAQCの洗礼を受けていたことが，同州におけるACO立ち上げに寄与したであろうことは想像に難くない。

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　以上，グローブ紙の反パートナーズ・キャンペーンに始まって，ブルークロス社によるAQC受け入れ要求，メディケアにおけるACO創設と，マサチューセッツ州において，診療報酬制度改革の流れを加速する事件が立て続けに起こった事情を説明したが，2010年，さらなる激震が同州医療界を揺るがすこととなった。パートナーズ社に次いで州第二の規模を誇る病院グループ，カソリック系のカリタス・クリスティ社が身売りし，「営利」病院チェーンへと変身したのである。

（この項つづく）

註1：Global paymentは，「ある患者集団についてあらかじめ支払い総額が決められた包括的支払い方式」であり，厳密に言うとcapitationと同義ではない。
註2：メディケアの場合は出来高払いを受けるプロバイダがほとんどであり，支出額の「ベンチマーク」との比較で節約分を算定する。