救急医学の新たな可能性を展望

第40回日本救急医学会開催

　第40回日本救急医学会が11月13－15日，中谷壽男会長（関西医大）のもと「救急医学，この未知なる世界から拓かれた未来へ」をテーマに国立京都国際会館（京都市）にて開催された。本紙では，その在り方をめぐって議論となることが多い，救急科での臨床研修および救急における終末期医療に関するシンポジウムのもようを報告する。

より効果的な救急研修とは

中谷壽男会長

　まず，山上浩氏（湘南鎌倉総合病院）が同院救急外来における初期研修医教育を紹介した。ER方式で運営する外来は，年齢や重症度に関係なく患者を受け入れるのが特徴。初期研修医は年間を通じ月4－5回の当直を行うが，2交替制（20時－深夜2時，2時－8時）や病院救命士の採用，看護師の増員によって負担軽減を図っているという。

　和歌山医大病院では，卒後3年目の後期研修医が3か月間の交替制でER初療の専従となる勤務体制を敷いており，この結果3年目研修医に自覚と責任が生まれたという。同院の岩崎安博氏は，本体制を導入できた理由として大学中枢が各専門科を説得した「トップダウン」と，ER専従を経験する後期研修医に学内助教の身分や夜勤・休日手当などの「インセンティブ」を与えたことを挙げた。

　順大浦安病院の井上貴昭氏は，同院での救急診療科新設と救急プログラムの立ち上げについて解説した。受け入れる症例数を確保するため，まず院内の体制を確立。さらに研修医に看護師や救急救命士向けのレクチャーを担当させた結果，後輩に自主的なレクチャーを行うなど屋根瓦式の教育体制が構築できたと述べ，10年後の救急の担い手を意識した研修プログラムの策定が必要と訴えた。

　福岡大病院では，ローテート中の研修医全員が初療に参加する救急研修を，初期研修1年次に2か月間実施している。同大の仲村佳彦氏は，短期間で多くの経験が可能というメリットがある一方，勤務内容が過酷との意見も多かったため，2年次への期間の移行や仕事量軽減を検討していると語った。

　日比野誠恵氏（ミネソタ大）は，米国医学部における救急実習を説明した。米国では2008年より救急実習が必修となり，1か月間のシフト制の実習を行っている。全米で標準化されたオンラインカリキュラムが整備され，講義，実技，症例検討，シミュレーションといった教育プログラムが組まれていることを紹介。充実した実習により，救急医学は人気上位の診療科となっているという。

　川上正人氏（青梅市立総合病院）は，初期研修医が通年で救急外来当直を担当する同院の研修体制について評価を行った。初期研修医は時間外救急外来の全患者を担当し，一人平均年間1100人を診察している。症例を多く経験することで研修医は処置に自信を得ている一方，入院診療研修が不十分という課題を明かした。

　大谷典生氏（聖路加国際病院）は初期研修1年次の救急研修をER専従とした同院の研修体制について述べた。チームとしてともに診療する点や，診療に対し即時フィードバックを行う体制が研修医に高評価であったとし，2年次の選択期間に救急科を選ぶ人数も増加したことから，魅力ある研修プログラムの提供は，救急医療への興味を引き立てると考察した。

　山畑佳篤氏（京府医大）は，Advanced OSCEで評価した「大学病院」「救命救急センター」「二次救急病院」という研修実施施設の違いと習得技能の関係について紹介した。一部項目では施設ごとに差があったとし，施設間で経験症例には差があるため指導医はきちんと指導できているかを意識して再確認してほしいと要望した。

救急における終末期医療を議論し尽くすために

　終末期医療をめぐっては，厚労省や各学会のガイドラインが整備され国民的な議論を行う環境が整いつつある。シンポジウム「救急医療における終末期医療と諸問題」（司会＝岡山大・氏家良人氏，日医大・横田裕行氏）では，救急での終末期医療における最近の潮流を7人が語った。

　日本老年医学会がまとめた「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」を踏まえ，終末期における臨床倫理について発言したのは会田薫子氏（東大）。患者・家族と医療者が患者にとっての最善に向けより良いコミュニケーションを取り，納得できる合意形成を行うことが臨床倫理の要諦だとし，合意形成がなされれば法律問題は生じないとの見解を示した。

　小泉健雄氏（杏林大）は，自施設での非脳死患者におけるDNAR（do not attempt resuscitation）取得症例22例についての追跡結果を報告した。撤退方法では「差し控え」とした症例が最も多かったものの，症例ごとに解釈の相違もみられたため，実臨床では個々の症例で家族に対し十分な説明を行うことを提案。無理に治療撤退を選択する必要はないとの考えを述べた。

　院内における倫理サポートチームの必要性を示したのは，渥美生弘氏（神戸市立医療センター中央市民病院）。同院では，治療方針の決定が担当医に委ねられ議論の場がないため，DNARを安易にとらえる若手医師がいること，救急外来での治療方針決定でトラブルとなったケースがあったことから，終末期医療における倫理サポートを行う多職種によるチームの結成をめざしているという。

　群馬大の大嶋清宏氏は，同院に救急搬送された90歳以上の超高齢者について報告した。搬送者の約7割が生存退院可能だった一方，独居や施設入所者で家族と連絡が取れない場合に治療方針決定が難渋したことから，緊急時におけるかかりつけ医や施設管理者との連携は不可欠と強調した。

　小児救命集中治療の立場からは清水直樹氏（都立小児総合医療センター）が登壇。小児においても救命不能症例に遭遇することはまれではないため，小児終末期の議論をタブー視せず，多様な価値観を踏まえた新しい倫理の構築が重要だとした。

　貝沼関志氏（名大）は同院集中治療部で経験した症例を基に発言。家族の同意があれば補助循環を外せるような法的整備が必要だとし，そのためにも欧米と同様にガイドライン作成委員に裁判官が加わることを提案した。

　最後に，日本救急医学会の会員専用ウェブサイトで実施している終末期症例登録について木下順弘氏（熊本大）が報告。開始後約2年間で59例が登録され，治療中止できなかった症例の大部分で医療チームの方針と家族の希望が不一致だったとした。本登録システムの認知度がまだ低く登録者に偏りもあったことから，システムの普及を課題として挙げた。